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背景与目的妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus, GDM)指妊娠期首次发生或发现的不同程度的糖代谢异常,是发生在妊娠中晚期较常见的严重的妊娠并发症。妊娠期糖尿病对母儿的影响程度主要取决于血糖控制和糖尿病的病情程度,病情较重及血糖控制不佳者,对母儿影响较大。对孕妇的影响主要有早期自然流产、妊娠期高血压疾病、感染、羊水过多、难产、早产、酮症酸中毒等。对胎儿的影响有死胎、畸形、生长受限、巨大儿等；对新生儿的影响有高胰岛素血症、新生儿低血糖、新生儿呼吸窘迫综合症、新生儿红细胞增多症等。糖尿病(diabetes mellitus, DM)的主要危害是血管的病变,其中糖尿病肾病(diabeticnephroparthy, I)N)是其全身性微血管病变的表现之一,是糖尿病最常见的并发症。糖尿病肾病的临床特征为蛋白尿、渐进性肾功能损害、高血压、水肿及晚期出现严重肾功能衰竭,是糖尿病患者死亡的主要原因之一。若在糖尿病并发糖尿病肾病早期给予积极治疗,对糖尿病患者的临床症状改善和预后意义重大,故糖尿病肾病的早期诊断极为重要。胱抑素C(cystatin C, Cys-C)又名半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白C,是半胱氨酸蛋白酶抑制剂超家族中的一员。编码Cys-C的基因位于染色体20p11,长约4.3kb,包括3个外显子和2个内含子。Cys-C是一种可以灵敏反映肾小球滤过功能的标志物,能早期发现糖尿病患者的肾脏功能受损。胱抑素C早期诊断肾功能损害,主要表现在以下几种疾病：①糖尿病肾病：是糖尿病的主要并发症,约三分之一的糖尿病患者发展至肾衰竭需要透析治疗。糖尿病肾病早期无明显临床特征,进展缓慢,一旦进入临床蛋白尿期则病情严重,发展迅速。因此对糖尿病早期肾损伤做出评估尤为重要。近来多项研究发现Cys-C较其它指标敏感性更高,认为血清Cys-C是糖尿病早期肾脏损害的灵敏指标,对糖尿病肾病的早期诊断、肾功能损害程度及损害部位的判断具有一定的价值。②肾小管疾病：Cys-C可从肾小球自由滤过,后被肾小管重吸收并在肾小管分解代谢,仅极少量会从尿中排泄。因此,从理论上可以推测,如果肾小管发生病变,其分解Cys-c能力减弱,则会观察到尿中排出的Cys-c增加。最近conti M等证实了这个推论,证明了尿中Cys-c浓度在诊断肾小管功能不全的重要意义。③急性肾功能衰竭：急性肾衰竭(acute renal failure, ARF)的传统诊断方法是根据血清肌酐水平判断,但血清肌酐水平受到多种因素的影响,对肾小球滤过率(Glomerular ffilteratin rate, GFR)的特异性及敏感性达不到满意水平,特别是在肾功能轻中度损伤时。近来通过对血肌酐、Cys-C同GFR相关性的研究,发现Cys-C与GFR的相关性更好,二者的曲线下面积AUC存在显著差异,且发现ARF的患者中,仅少部分血清肌酐升高,而绝大部分患者的血清Cys-C浓度升高。从而证实Cys-C在诊断ARF方面比血肌酐更有价值。④肾移植：移植早期Ccr与血肌酐及Cys-C均缺乏相关性,而至移植术后18个月,Cys-C与Ccr则表现出良好的相关性。可见,Cys-C与肾功能有着密切的关系。目前对妊娠期糖尿病是否合并肾损害主要通过测定血清肌酐(serum creainine,Scr)、尿素氮(Blood Urea Nitrogen, BUN)、尿酸(uric acid,UA)、β2-微球蛋白、尿微量蛋白等。血清肌酐是目前最常用的诊断指标,但血清肌酐易受到外源性肌酐摄入、个体差异、年龄、性别及种族等影响,只有在肾小球滤过率降至正常的50%以下时,血清肌酐检测才敏感。不仅肌酐,前文提及的尿素氮、尿酸等检测指标也存在许多不足之处。研究发现,Cys-C在糖尿病肾病、肾小管疾病、急性肾功能衰竭和肾移植中的早期诊断肾功能有着重要的价值。妊娠期糖尿病是妊娠中晚期较常见的严重并发症,对母儿影响较大,如果Cys-C能应用于妊娠期糖尿病肾功能的早期诊断,必将为预防妊娠期糖尿病不良结局的发生起到重要作用。研究方法：1.研究对象：2012年1月至2013年1月在南方医院建卡的单胎孕妇,年龄在23-38岁,排除既往有高血压、高血脂、肝肾心脏疾病、甲状腺以及有糖尿病史或是多胎妊娠。所有受试对象于孕14-27周(中孕)抽血行GCT实验,如出现异常行OGTT检查。2.病例分组：筛查出GDM组中孕、晚孕妊娠妇女各选24例作为病例组。随机选取正常中孕、晚孕妊娠妇女各24例作为对照组。3.监测指标：所有妊娠妇女在孕14-27周(中孕)、28-36周(晚孕),各采静脉血3m1,均隔夜空腹10小时以上,晨8时左右取肘静脉血,送检血清胱抑素C(Cys-C)、血清肌酐(Scr)、尿酸(UA)的水平。比较正常妊娠中孕组、正常妊娠晚孕组、妊娠期糖尿病中孕组和妊娠期糖尿病晚孕组血清中胱抑素C、肌酐及尿酸浓度。4.统计分析：采用SPSS11.0统计分析软件。结果以均数±标准差(x±S)表示,两组间均数比较采用两独立样本t检验,多组组间均数比较采用方差分析。组间构成比的比较应用四格表x2检验。参数间相关性分析采用Person相关分析。P<0.05为差异有显著性。研究结果：1.病例组和对照组血清尿酸比较：正常妊娠中孕组、正常妊娠晚孕组、妊娠期糖尿病中孕组和妊娠期糖尿病晚孕组血清中尿酸浓度的比较,进行One-way ANOVA分析。结果提示：F=17.425,P<0.001,说明不同组间血清尿酸浓度差异有统计学意义,需进一步行多重比较。正常妊娠中孕组VS妊娠期糖尿病中孕组,差异无统计学意义(P<0.05)；正常妊娠中孕组VS正常妊娠晚孕组,差异有统计学意义(P<0.05)；正常妊娠晚孕组VS妊娠期糖尿病晚孕组,差异有统计学意义(P<0.05)；妊娠期糖尿病中孕组VS妊娠期糖尿病晚孕组,差异有统计学意义(P<0.05)。说明不仅妊娠期糖尿病患者,正常妊娠妇女晚孕期的尿酸水平也同样随着孕周的增加高于中孕期。2.病例组和对照组血清胱抑素C比较：正常妊娠中孕组、正常妊娠晚孕组、妊娠期糖尿病中孕组和妊娠期糖尿病晚孕组血清中胱抑素C浓度的比较,进行One-way ANOVA分析。结果提示：F=29.419,P<0.001,不同组间血清胱抑素C浓度差异有统计学意义,进一步行多重比较。正常妊娠中孕组VS正常妊娠晚孕组,差异无统计学意义(P<0.05)；正常妊娠中孕组VS妊娠期糖尿病中孕组,差异无统计学意义(P>0.05)；正常妊娠晚孕组VS妊娠期糖尿病晚孕组,差异有统计学意义(P<0.05)；妊娠期糖尿病中孕组VS妊娠期糖尿病晚孕组,差异有统计学意义(P<0.05)。说明妊娠期糖尿病患者血清胱抑素C水平随着孕周的增加而增高。3.病例组和对照组血清肌酐比较：正常妊娠中孕组、正常妊娠晚孕组、妊娠期糖尿病中孕组和妊娠期糖尿病晚孕组血清中肌酐浓度的比较,进行One-way ANOVA分析。结果提示：P=11.555,P<0.001,组间差异有统计学意义,进一步行多重比较。正常妊娠晚孕组VS妊娠期糖尿病晚孕组,差异无统计学意义(P>0.05)；妊娠期糖尿病中孕组VS妊娠期糖尿病晚孕组,差异无统计学意义(P<0.05)；正常妊娠中孕组VS正常妊娠晚孕组,差异有统计学意义(P<0.05)；正常妊娠中孕组VS妊娠期糖尿病中孕组,差异有统计学意义(P<0.05)。说明正常妊娠妇女晚孕期的肌酐水平随着孕周的增加高于中孕期水平,但妊娠期糖尿病患者无此变化趋势。在中孕期,妊娠期糖尿病患者的血清肌酐水平明显升高正常妊娠妇女,但在晚孕期无明显差异。4. Cys-C,UAScr比较病例组和对照组血清UA和Cys-C的水平在孕晚期的水平均显著高于中孕期(P<0.05),对比正常妊娠女性和妊娠期糖尿病患者,血清UA的水平在中孕期无显著差异(P<0.05),血清Scr的水平在晚孕期无显著差异(P<0.05),然而在中孕期,妊娠期糖尿病患者血清Scr的水平显著高于正常妊娠女性(P<0.05),晚孕期,妊娠期糖尿病患者血清UA的水平显著高于正常妊娠女性(P<0.05)。对于血清Cys-C的变化,正常妊娠女性中孕期和晚孕期水平无显著差异,而妊娠期糖尿病患者晚孕期水平显著高于中孕组(P<0.05)。说明Cys-C比UA、Scr更能反映糖尿病肾病早期肾损害的变化。研究结论：1.正常妊娠孕妇血清尿酸、血清肌酐和血清胱抑素C水平的变化规律。本研究结果表明,血清尿酸和血清肌酐水平,正常妊娠晚孕组比正常妊娠中孕组明显升高,而血清胱抑素C水平,正常妊娠晚孕组比正常妊娠中孕组,无明显变化,这可能是由于肾脏系统和血容量一系列的改变所引起,包括肾血浆流量增加、肾小球滤过率增加和低血容量状态导致尿酸重吸收增加和血清肌酐分泌增加。而血清Cys-C浓度无明显变化。2.妊娠期糖尿病孕妇血清尿酸、血清肌酐和血清胱抑素C水平的变化规律。血清尿酸和血清胱抑素C水平,妊娠期糖尿病晚孕组比妊娠期糖尿病中孕组,显著升高,而血清肌酐水平,妊娠期糖尿病晚孕组比妊娠期糖尿病中孕组,无明显变化,说明血清尿酸和血清胱抑素C水平在妊娠期糖尿病晚孕期比妊娠期糖尿病中孕期显著升高,与妊娠期糖尿病随着孕周的增加进行性肾脏功能受损有关。3.妊娠期糖尿病孕妇与正常孕妇血清尿酸水平、胱抑素C水平和血清肌酐水平三者的关系及重要意义。血清尿酸和血清胱抑素C水平,妊娠期糖尿病中孕组与正常妊娠中孕组无明显变化,在妊娠晚期尿酸及胱抑素C病例组明显高于对照组,肌酐水平无显著差异,提示妊娠期糖尿病肾损害大都发生在妊娠晚期。血清肌酐水平,妊娠期糖尿病中孕组比正常妊娠中孕组,显著升高,而血清肌酐水平在妊娠糖尿病中孕期显著升高,妊娠期糖尿病晚期却无明显升高,说明在反映肾小球功能上,血肌酐较不敏感。血清尿酸和血清胱抑素C水平,妊娠期糖尿病晚孕组比正常妊娠晚孕组,显著升高,而血清肌酐水平,妊娠期糖尿病晚孕组比正常妊娠晚孕组,无明显变化,提示妊娠期糖尿病晚孕期,血清尿酸和血清胱抑素C水平显著升高,而血清肌酐水平无明显变化。4、Cys-c与UA、Scr的比较及意义。正常妊娠妇女中,血清尿酸和血清肌酐水平在晚孕期明显高于中孕期,而血清胱抑素C水平却无明显变化。对妊娠期糖尿病患者,血清尿酸和血清胱抑素C水平晚孕期明显高于中孕期,但血清肌酐水平无明显升高。显示出血清胱抑素C在正常孕妇与妊娠期糖尿病孕妇中的变化具有明显的差异。因此,血清Cys比Scr、UA更敏感、更可靠的诊断妊娠期糖尿病患者早期肾功能损害。综上所述,血清胱抑素C的检测对妊娠期糖尿病患者早期肾损害的诊断有着重要的参考价值和临床意义。