背景：肺癌是目前对人类生命健康威胁最大的恶性肿瘤之一。预计到2025年,我国肺癌患者将会达到100万,成为全世界肺癌患者最多的国家。根据其生物学特性,肺癌主要分为小细胞肺癌(small cell lung cancer, SCLC)和非小细胞肺癌(non-small cell lung cancer, NSCLC)。其中,我国非小细胞肺癌患者占所有肺癌患者的80%-85%。以手术为主的综合治疗是唯一的有可能彻底治愈非小细胞肺癌的手段。肺癌是否伴有淋巴结的转移,对于临床的分期、治疗方案的选择、预后和疗效的评估、远期的随访观察等均具有重要的意义。随着医学的发展,肺癌的检查手段日新月异,但由于计算机断层扫描(computed tomography, CT),尤其是增强CT检查(enhanced CT)能全面的提供有关肺部原发病灶、胸内淋巴结、胸膜、胸壁和上腹部的解剖信息,所以CT检查已成为当前用于肺癌临床分期的最重要工具,是当前用于肺癌临床分期的主要方法。近年来,PET/PET-CT提供了病变的代谢及病理生理学方面的信息,弥补了CT检查仅提供病变形态学信息的缺陷,特别对纵隔淋巴结转移判断的敏感性、特异性高于CT,但其费用高,不能广泛应用于肺癌的临床诊疗中。肺的淋巴引流有一定的规律,即右肺上叶淋巴流向右肺门及右上纵隔淋巴结。右肺中叶淋巴流向中、下叶汇总区淋巴组织、隆突下及右上纵隔淋巴结。右肺下叶引至中、下叶汇总区、隆突下、下肺韧带以及右上纵隔淋巴结。左肺上叶淋巴引至主动脉弓下淋巴结、左前上纵隔淋巴结。左肺下叶淋巴流向上下叶汇总区,隆突下以及跨越纵隔到右上纵隔淋巴结。上述的规律提示了肺癌将有一定的淋巴引流扩散途径：右肺癌一开始就有转移到同侧肺门淋巴结的趋向,而很少转移到对侧淋巴结；但左侧肺癌在同侧淋巴结转移后常播散到对侧淋巴结。CT诊断淋巴结转移的标准一般是测量其直径大小来判定。目前,大多数研究者及临床医生把正常纵隔淋巴结的大小的阈值定为1.0cm(测量其短径),淋巴结短径>1cm CT影像学上诊断为淋巴结转移。以目前的诊断标准,不同的报告得到的敏感性、特异性和准确率会有不同。国外Dwamena等的Meta分析涵盖了1990-1998年的29个研究,其中15个研究观察了CT对NSCLC的纵隔淋巴结转移的研究,发现CT诊断纵隔淋巴结转移的敏感性为60%,特异性为77%,准确率为75%。国内杨衿记等的分析涵盖了1999-2002年的9个关于CT检查评价纵隔淋巴结转移的研究,所有的研究都将纵隔淋巴结短径>1cm作为CT检查阳性的标准,以纵隔镜和剖胸手术取得的病理结果作为诊断纵隔淋巴结转移的标准,CT检查敏感性为47%,特异性为83%,准确率为75%。但是,我们认为,单以淋巴结直径的大小作为CT诊断肺癌淋巴结转移的标准具有局限性,这样会遗漏CT检查提供给我们的其他信息。几乎所有研究者都同意以下的观点：正常大小的淋巴结术后的病理结果可能会是阳性,而增大的淋巴结不一定就发生肿瘤的转移。钟文昭等认为以淋巴结短径作为诊断淋巴结转移的标准具有一定的局限性。夏平等(夏平,王绪,郝敬明等,CT增强扫描在评价NSCLC血管生成中的临床意义,实用放射学杂志2003年4月第19卷第4期,305-308)也认为仅有镜下的转移时淋巴结可不增大。谭理连等研究发现螺旋CT动态增强扫描可很好显示肺癌的强化程度,从而初步评价肿瘤血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor, VEGF)表达状况及微血管密度(microvascular density, MVD)的数量,了解肿瘤血管的生成状况,间接评价其恶性程度及转移。目的：术前根据影像学特点评估非小细胞肺癌纵隔淋巴结转移情况,这对肺癌的规范化治疗方案的选择和预后判断具有极其重要的意义。既往的关于术前CT扫描与术后淋巴结病理结果的对比研究,大多着重CT上发现的淋巴结大小,但CT增强检查提供的诸如关于肿瘤大小、CT增强值、肿瘤所在的肺叶与肿大淋巴结所在的分组、分站等信息未受重视。本研究回顾分析我科近年来212例非小细胞癌术前增强CT检查结果和术后淋巴结病理检查结果,旨在研究非小细胞肺癌患者增强CT检查提供的多方面信息与纵隔淋巴结的转移是否具有相关性。方法：(一)研究对象南方医科大学珠江医院心胸外科2009年1月至2012年6月共为305例肺癌患者行手术治疗,选出符合研究标准的212例非小细胞肺癌病例作为研究对象,所有的患者术前均行CT增强检查。其中男139例,女73例,年龄31-74岁,平均年龄59.2±9.3岁。纵隔淋巴结分站以Mountain CF1997年修订的淋巴结分布图为依据,所有病例术前均在我院行CT增强扫描,排除禁忌症后行肺癌根治术加系统性纵隔淋巴结清扫术(systematic mediastinal lymphadenectomy, SML),右侧肺癌清扫的区域包括上气管旁淋巴结、气管前后淋巴结、前纵隔淋巴结、下气管旁淋巴结、升主动脉旁淋巴结、隆突下淋巴结、食管旁淋巴结、肺韧带淋巴结以及局灶的肺门淋巴结,即2、3、4、6、7、8、9、10组淋巴结。左侧肺癌清扫的区域包括上气管旁淋巴结、气管前后淋巴结、下气管旁淋巴结、主动脉弓下淋巴结、升主动脉旁淋巴结、隆突下淋巴结、食管旁淋巴结、肺韧带淋巴结以及局灶的肺门淋巴结,即2、3、4、5、6、7、8、9、10组淋巴结。212例非小细胞肺癌,159例病灶为周围型肺癌,53例为中央型肺癌；101例为腺癌,80例鳞癌,2例细支气管肺泡癌,13例腺鳞癌,11例大细胞肺癌,5例类癌。手术共清扫胸内淋巴结981组共3731枚,平均每例病人清扫淋巴结数目约17.6个；病理证实331组784个淋巴结存在转移,总的淋巴结转移率为21.0%。对其术前已行的增强CT检查资料和术后淋巴结病理检查结果进行分析。(二)研究内容对212例术后病理确诊的非小细胞肺癌患者,分析术前增强CT检查影像学检查结果,包括癌灶的大小、癌灶CT的增强值、淋巴结大小、CT提示肿大淋巴结所在的位置四方面资料。癌灶的大小的分组参考国际抗癌联盟(UICC)2009年颁布实施的肺癌的T分期标准,分直径≤3cm、直径介于3-7cm、肿瘤直径>7cm三组。增强CT扫描观察肿瘤强化的程度和模式,测量肿瘤直径最大层面实质中央区、近肺门边缘区及远肺门边缘区三个部位增强前后的CT值,取其平均值,并把同层扫描中CT最高强化值与平扫CT值的差值做为该病灶的增强值即强化幅度。以增强值15HU作为对比的分界值,CT强化值小于15HU的划定为轻度强化,大于15HU为明显强化。CT诊断肺癌区域淋巴结转移的判断标准是测量CT发现的肿大淋巴结大小,以淋巴结短径>1cm作为淋巴结转移的标准。本研究根据CT发现的淋巴结短径大小情况分无肿大组,纵隔淋巴结肿大组,肺门淋巴结肿大组,肺门、纵隔淋巴结肿大组共4个组别。常规病理方法检测淋巴结转移是目前诊断淋巴结转移的主要方法。临床上最常用的方法是对淋巴结的石蜡切片进行苏木素伊红(HE)染色,根据肿瘤细胞与正常细胞不同的大小、形态及着色等作出诊断。将非小细胞肺癌术前增强CT影像学特点与术后淋巴结最后病理分期做一一对照,对比分析,评价增强CT检查诊断纵隔淋巴结转移的敏感性、特异性和准确率。(三)统计学方法所有资料的数据均经SPSS13.0中文版软件进行统计学分析。计数资料采用例数(百分比)表示。统计方法：计数资料采用χ2检验,组间比较采用Log-rank检验,CT诊断非小细胞肺癌淋巴结转移的影响因素采用多因素回归分析,以P<0.05表示有统计学差异、有显著性意义。结果：根据212例非小细胞肺癌患者术前增强CT影像学特点与术后淋巴结病理检查的对比分析结果,发现淋巴结转移与肺癌病灶大小、CT所示的淋巴结大小及肿大淋巴结的位置(即纵隔淋巴结分组)有关。肺癌病灶越大,发生淋巴结转移的可能性越大(P<0.01)。根据本研究结果,12例肿瘤直径>7cm的病人均有淋巴结转移,阳性率高达100%。CT检查以淋巴结短径>1cm作为淋巴结转移的标准,有显著性差异,但淋巴结短径≤1cm的非小细胞肺癌患者淋巴结转移率为44.7%。研究发现非小细胞肺癌患者CT检查癌灶增强值与淋巴结转移与否无统计学差异。本研究发现,非小细胞肺癌病灶所在的解剖位置与CT发现肿大淋巴结所在的位置有密切的关系,单纯肺门淋巴结肿大的非小细胞肺癌患者淋巴结转移发生率较低,可能与本研究样本数不足有关,但CT发现纵隔淋巴结肿大时淋巴结转移发生率明显增高,且右上肺叶肺癌病灶比其他部位的肺癌更容易发生纵隔淋巴结转移,是否提示左上肺占位更应积极手术干预需后续研究进一步验证。结论：纵隔淋巴结大小变异很大,正常的淋巴结的大小与其所在部位也有一定的关系。CT诊断淋巴结转移如果单以其大小来判定,容易出现误差,不同的报告得到的敏感性、特异性和准确率会有不同。通过对比分析,我们得到以下的观点：1.非小细胞肺癌患者肿瘤大小与淋巴结转移具有相关性；肿瘤直径≤3cm的患者,无论其CT所示淋巴结大小如何,淋巴结转移的可能均存在,对于CT检查病灶直径超过7cm的肺部占位病变患者,怀疑肺癌可能的同时需高度注意有无淋巴结转移,必须进行包括增强CT在内的进一步检查。2.非小细胞肺癌患者CT检查癌灶增强值与淋巴结转移与否无统计学差异。3.非小细胞肺癌的CT检查,以淋巴结短径>1cm作为淋巴结转移的标准有显著性差异,但即便是CT无淋巴结肿大的患者仍有较高的淋巴结转移率,说明单靠淋巴结大小诊断是否有肺癌淋巴结转移有局限性,提示我们阅读非小细胞肺癌患者增强CT检查结果时必须同时注意多方面信息,充分评估肿瘤的临床分期选择合适的治疗方式。4.本组病例中,CT检查发现为单纯肺门淋巴结肿大的非小细胞肺癌淋巴结转移率较低,可能与病例数偏少有关；CT发现纵隔淋巴结肿大时淋巴结转移发生率明显增高,且左上肺叶癌灶比其他部位的肺癌更容易发生纵隔淋巴结转移,是否提示左上肺占位更应积极手术干预需后续研究进一步验证。