重症监护室(Intensive Care Unit, ICU)患者因为疾病因素或治疗需要会削弱或干扰患者的眼保护机制,导致暴露性角膜病变发生率高。暴露性角膜病变(Exposure Keratopathy)是由于角膜失去眼睑保护而暴露在空气中,引起干燥、上皮脱落,进而继发感染的角膜病变,严重时可能导致角膜穿孔,甚至失明,将严重影响患者的生活质量。机械通气会导致患者不同程度的结膜水肿进而发生眼睑闭合不全。另外此类患者常需使用镇静及神经肌肉阻滞药物,会导致瞬目运动受损,抑制眼轮匝肌收缩,从而影响眼睑闭合。眼睑闭合不全是暴露性角膜病变发生的重要危险因素。文献报道了多种干预措施(医用胶带粘贴眼睑、使用眼用制剂及聚乙烯薄膜等)对暴露性角膜病变的预防效果,到目前为止,没有一种干预措施单独使用就能预防暴露性角膜病变,包括眼部评估、眼部清洁及保持眼睑闭合等多项干预措施的综合实施可减少这一并发症的发生,但对如何实施仍然没有统一的规范。国外的研究机构虽制定了ICU患者眼部护理指南,如澳大利亚新南威尔士州临床创新研究所(The Agency for Clinical Innovation, ACI)于2014年制定发布了《ICU患者眼部护理指南》,但该指南声明由于缺乏高质量的ICU患者暴露性角膜病变预防的研究,其推荐意见需谨慎采纳,因此指南的科学性及有效性需要进一步的研究来证实。国内在ICU患者暴露性角膜病变预防方面的研究多局限于经验护理,还没有建立相关的指南或规范,对如何将国际指南用于临床实践还未见相关的研究报道。集束化护理是将一组证据级别高,经临床证实能改善患者结局的措施组成一个集束,其共同实施的效果要好于单一措施的实施。集束化护理可将纲领性的指南转化为具体的临床实践,使“指南”与临床实践紧密结合,确保了指南中最佳措施实施的有效性,已在ICU的多个领域应用均取得了较好的干预效果,目前未见集束化护理应用于ICU患者暴露性角膜病变预防的研究。本研究计划在调查ICU护士对眼部并发症预防的知信行基础上,通过大量查阅文献,结合临床实际构建ICU患者暴露性角膜病变集束化护理方案,并验证其对ICU机械通气伴瞬目受损患者暴露性角膜病变的预防效果。目的1调查ICU护士对眼部并发症预防的知识、态度、行为的现状,为采取规范的预防措施提供依据。2 构建ICU患者暴露性角膜病变集束化护理方案。3 验证集束化护理方案对ICU机械通气伴瞬目受损患者暴露性角膜病变的预防效果。方法1 ICU护士对眼部并发症预防知信行的调查分析1.1研究对象采取便利抽样的方法,选择2008年广东省卫生厅与香港医院管理局联合培养的重症监护专科护士所在科室的ICU护士进行问卷调查。1.2研究工具自行设计调查问卷,共分为三部分。第1部分为调查对象一般资料。第2部分自行设计眼部并发症预防知信行问卷,经预调查,测得知识部分问卷每个条目的临界比率值达P<0.01水平,说明每个条目均能鉴别不同研究对象的反应程度；态度部分问卷Cronbach’s a系数0.735；行为部分问卷Cronbach’s a系数0.741,说明问卷信度良好。问卷分为知识、态度及行为三个维度。知识部分：涉及眼部并发症基本知识、危险因素、预防措施等共13个条目,总分13分。态度部分：是关于护士对眼部并发症预防的态度,共4个条目,采用Likert 5级评分法,总分4-20分。行为部分：是护士预防眼部并发症采取的行为,共10个条目,采用Likert 5级评分法：总分10-50分,同时需选择眼部清洁工具、所用溶液及方法,并写出常用眼药水及眼药膏名称。第3部分是调查影响护士实施眼部并发症预防措施的困难因素。1.3研究方法1.3.1调查步骤选取目前仍在ICU病房工作的23名重症监护专科护士作为调查员。2014年9月5日广东省第五届高级护理实践大会召开时,由研究者本人对参会的18名调查员进行统一面授培训,说明本研究的目的、内容和方法,并对调查中可能出现的问题及采取的措施提前告知。然后研究者先向调查员发邮件再次确认是否可参与调查,收到确认邮件后发放正式调查问卷的电子版。由调查员根据纳入标准确认研究对象人数,此人数作为应发放调查问卷数报研究者留存,然后向研究对象发放问卷,现场回收并检查问卷的完整性,明显呈规律性作答的视为无效问卷。调查结束后调查员将实际回收问卷寄给研究者。1.3.2统计方法采用SPSS20.0进行数据录入及统计分析,用频数及百分比进行描述性统计,计量资料采用均数±标准差(x±S)表示,两独立样本均数比较使用t检验,多个样本均数比较使用单因素方差分析。P<0.05认为有统计学差异。2 构建ICU患者暴露性角膜病变集束化护理方案文献检索策略：纳入标准①研究对象：入住ICU,年龄≥18岁的患者；②干预措施：采取一种或多种眼部护理措施；③结局指标：暴露性角膜病变的发生率及严重程度；④文献语种限定为英文及中文,无年限限定。排除标准①研究对象年龄<18岁；有眼部损伤或眼部疾病史；②数据不全的摘要、综述、经验总结、个案报道、重复发表等文献。根据纳入及排除标准对文献进行检索,英文数据库有：PubMed、Science Direct数据库及Google Scholar。中文数据库有：中国知网数据库、维普期刊数据库和万方资源数据库。先对检索后的文献标题和摘要进行初筛,对于初步纳入的文献再阅读全文,优先选择指南、Meta分析、RCT研究。3 集束化护理预防ICU机械通气伴瞬目受损患者暴露性角膜病变的效果评价3.1研究内容3.1.1研究对象采用便利抽样的方法,将南方医科大学珠江医院重症医学科病房作为研究开展的地点,将2014年7月至9月符合入选标准的患者作为对照组研究对象,2015年1月至3月符合入选标准的患者作为干预组研究对象。纳入标准①年龄≥18岁；②ICU住院时间超过24h；③患者情况满足以下条件：a)瞬目运动消失或减弱(<5次/11)；b)机械通气。排除标准①眼睑病变、缺损及眼部损伤；②既往有眼部疾病或手术史；③入院第一次角膜荧光素染色检查阳性。终止研究标准①意识清醒,恢复正常瞬目运动；②角膜荧光素染色检查阳性；③眼部感染；④病人转出或死亡。失访标准 ①执行眼部护理措施不足24h；②研究对象家属提出中途退出研究。3.1.2干预方法3.1.2.1对照组干预方法①根据科室眼部护理指引,护士对研究对象进行常规眼部护理：包括每班评估眼睑闭合及结膜水肿情况、眼部清洁1/4h、对眼睑不能闭合的患者采用胶带粘贴眼睑或使用聚乙烯薄膜覆盖双眼,对于不能使用聚乙烯薄膜的患者采用润舒滴眼液滴双眼,频率根据医嘱执行。②护士长或护理组长不定期查房时对眼部护理执行不正确的情况予以纠正。③患者眼部出现异常情况及时报告医生并在护理文书上记录。3.1.2.2干预组干预方法①人员教育对护士进行培训,重点强调护理措施集体实施的理念。培训方式采取理论与实践相结合,理论培训内容包括眼部解剖、眼保护机制,集束化护理方案内容及实施方法,共4个学时。操作培训采用小组培训的形式,内容包括眼用制剂的使用方法、聚乙烯薄膜贴附方法及标准、眼部评估及清洁方法。先由研究者本人对12个组长进行培训,然后由组长对相应的组员培训,培训结束后进行考核,确保质量。②由受过培训的护士根据集束化护理方案对研究对象实施规范的眼部护理,患者眼部出现异常情况及时报告医生并在护理文书上记录。③由研究者对眼部护理措施进行每日核查,并每周通报核查结果,及时改进不良行为,保证眼部护理措施实施的质量。3.1.3效果评价指标①暴露性角膜病变发生率：以角膜荧光素染色来检测角膜病变情况并对病变分级。②ICU护士对眼部护理措施执行依从率：将保持眼睑闭合及角膜湿润措施作为评价内容,有使用眼用制剂或聚乙烯薄膜措施,同时方法正确是依从,未给予措施或使用方法不正确则不依从。依从率=依从次数／实际观察次数。3.2研究方法3.2.1收集资料方法①入院24h内由研究者对入选患者进行第一次双眼角膜荧光素染色检查,同时观察患者眼睑闭合情况及结膜水肿情况,检查阴性者纳入研究对象。②入住ICU第一周内每日进行角膜荧光素染色检查,同时评估眼部情况及眼部护理措施执行情况,一周后每日评估内容相同,角膜荧光素染色检查延长至每周一次直到研究终止。3.2.2统计方法采用SPSS 20.0进行数据录入及统计分析,计数资料用频数及构成比表示,计量资料用均数±标准差(x±s)表示,计量资料比较用两独立样本t检验,计数资料比较用x2检验。两组间暴露性角膜病变的严重程度比较用两独立样本Mann-Whitney U检验。入院至角膜荧光素染色阳性时间分析用Kaplan-Meier生存分析,比较两组时间的差异用Log-rank检验。P<0.05认为有统计学差异。结果1 ICU护士对眼部并发症预防的知信行现状1.1 450名研究对象分布在广东省内19所医院的21个ICU病房内。调查对象年龄19-51(28.82+5.11)岁,以本科(67.1%)及初级职称(77.6%)为主,ICU工作年限1-33(6.10±5.18)年。1.2 ICU护士眼部并发症预防知识、态度及行为百分制得分分别为(72.15±13.08)分,(86.80±9.30)分及(65.64±10.12)分。ICU护士中49.1%使用棉签作为眼部清洁工具,42.4%使用棉球清洁。主要使用生理盐水(86.9%)作为清洁溶液。清洁方法主要为擦拭(92.4%)。临床工作中常用的眼药水为氯霉素(58.7%)及氧氟沙星滴眼液(21.3%),常用的眼膏为红霉素(47.6%)及金霉素眼膏(27.6%)。ICU护士获取眼部并发症预防知识的途径依次为,教科书(68.4%)、科内培训(45.3%)、学术讲座(32.9%)。1.3不同学历、职称的护士态度及行为得分差异有统计学意义(P<0.05)。1.4影响医务人员实施眼部并发症预防措施的困难因素中,90.0%选择对预防知识掌握不够,68.9%选择科室无统一的操作指引,52.0%认为缺乏护理用具,48.2%认为日常工作太忙。1.5共有8个ICU(38.1%)已建立了眼部并发症预防指引,有指引组别的护士态度及行为得分较高(P<0.05)。1.6 ICU护士对眼部并发症预防的知识与态度及行为之间不呈显著相关(P>0.05),态度与行为间呈显著相关(P<0.05)。2 构建ICU患者暴露性角膜病变集束化护理方案2.1文献检索结果最终共纳入22篇文献,其中英文文献19篇,中文文献3篇。共检索到4个关于ICU患者眼部护理指南的研究。2.2集束化护理具体方案结合科室实际构建集束化护理方案框架包括：眼部评估；眼部清洁；保持眼睑闭合及角膜湿润；避免眼表细菌定植。2.2.1眼部评估：1/8h暴露性角膜病变风险因素、眼睑闭合能力评估；1/4h角膜干燥情况及眼部并发症评估；1/周角膜荧光素染色检查。2.2.2 眼部清洁：1/4h生理盐水棉球清洁眼部。2.2.3 保持眼睑闭合及角膜湿润：对所有存在暴露性角膜病变发生风险的患者,在清洁眼睛后使用聚乙烯薄膜(佳能食品保鲜膜,通用型)覆盖双眼。每日或破损、污染时更换聚乙烯薄膜。对不适合覆盖聚乙烯薄膜的患者,每4h双眼各滴入2滴人工泪液。2.2.4 避免眼表细菌定植：吸痰管避免从面部跨过,肺部感染患者尽可能使用密闭式吸痰系统。3 集束化护理预防ICU机械通气伴瞬目受损患者暴露性角膜病变的效果评价3.1干预组共纳入符合标准患者62例,排除9例,有效病例53例；对照组共纳入符合标准患者65例,排除12例,1例患者因给予眼部护理措施不足24h失访,有效病例52例。12例患者入院第1次角膜荧光素染色检查阳性。3.2干预组与对照组暴露性角膜病变发生例数分别为6例(11.3%)、15例(28.9%),差异有统计学意义(P<0.05)。两组间暴露性角膜病变的严重程度差异有统计学意义(P<0.05),对照组暴露性角膜病变的程度更严重(112.22>98.91)。两组研究对象中发生暴露性角膜病变的分级以1级为主(81.5%), 没有4-6级角膜病变发生。3.3眼睑闭合不全组别暴露性角膜病变发生率高(P<0.05),使用镇静药、使用肌松药及结膜水肿不是暴露性角膜病变的危险因素(P>0.05)。3.4干预组研究对象发生暴露性角膜病变时间为入院后4-10天,中位数5天,表示入院5天后有50%患者发生暴露性角膜病变。对照组研究对象发生暴露性角膜病变时间为入院后2-22天,中位数4天。两组研究对象暴露性角膜病变的发生时间无统计学差异(P>0.05)。3.5两组研究对象中ICU护士对保持眼睑闭合及角膜湿润措施的依从率差异有统计学意义(P<0.05),以是否依从作为分组变量,两组暴露性角膜病变的发生率无统计学差异(P>0.05)。结论1 ICU护士对眼部并发症预防的态度积极,但知识水平有待提高,眼部并发症预防行为不规范,缺乏统一的标准,因此非常有必要制订规范的眼部并发症预防指引来规范护士的行为,预防眼部并发症的发生。2 集束化护理能降低ICU机械通气伴瞬目受损患者暴露性角膜病变发生率及严重程度。另外集束化护理方案实施时的强化培训及定期核查可提高护士对执行暴露性角膜病变预防措施的依从性。3 ICU患者暴露性角膜病变集束化护理方案干预效果明显,操作方法简单易行,材料获取容易,价格便宜,适宜在ICU机械通气伴瞬目受损患者中推广应用。