背景:心血管疾病是导致我国死亡的首要原因。其中,急性心肌梗死(AMI)是心血管疾病的急重症,发病率高、致残率高、病死率高,医疗花费高,严重威胁民众健康;且目前发病率仍呈上升趋势,疾病负担日益沉重。在此背景下,保证现有AMI诊疗服务的规范性和高质量至关重要。除了及时的再灌注治疗,规范使用有循证证据、能够改善预后的药物也是AMI的重要治疗手段。肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)抑制剂是治疗AMI的一类重要药物,包括肾素血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、肾素血管紧张素受体抑制剂(ARB)和醛固酮受体拮抗剂(AA)。大量临床试验表明,适宜人群使用上述药物可显著改善预后,国内外AMI临床指南均推荐使用。其用药需首先测量左室射血分数(LVEF),以评价是否具备临床指征。此外,在无指征或有禁忌症的人群中使用上述药物,不仅不会带来获益,反有可能将患者暴露于额外风险;除此以外,我国既往无数据报道AMI患者中RAAS抑制剂的使用情况,无从了解其使用的规范性。目的:根据患者用药指征和禁忌症,分别评价中国2001-2011年间AMI患者住院期间ACEI/ARB和安体舒通(我国唯一的AA类药物)的使用变化趋势,以及LVEF测量的变化趋势;分别探讨患者和医院层面影响应用的因素;分析不同地区、不同医院间的应用差异。方法:利用冠心病医疗结果评价和临床转化研究-回顾性AMI研究,基于具有全国代表性的AMI抽样队列(2001年、2006年、2011年),分别确定ACEI/ARB、安体舒通和LVEF测量的样本人群。首先,总体描述了 ACEI/ARB、安体舒通和LVEF测量的应用情况,使用广义估计方程的多水平logistic回归模型分析影响各自应用的患者因素;继而在医院水平,运用随机截距风险模型计算各地区、各医院经患者因素校正后的风险标化未使用率(RSNUR)及95%置信区间(CI),根据其95%CI与全国均值的关系,将医院分为三类以评价医院表现(较差:95%CI下限高于全国均值;较好:95%CI上限低于全国均值;符合预期:95%CI覆盖全国均值),并使用多水平线性回归模型分析医院层面影响RSNUR的因素。结果:2001-2011年,ACEI/ARB在符合中国指南I类推荐的患者中使用率先升后降(2001 年 62.0%,2006 年 71.4%,2011 年 67.6%,趋势 P 值=0.01);在有禁忌症的患者中使用率先降后升(分别为40.1%,34.5%和50.4%,趋势P值<0.001)。全国ACEI/ARB平均RSNUR为33.6%(标准差14.1),各医院波动范围为4.5%-74.1%。37.2%的医院RSNUR95%CI下限高于全国平均值,表现较差;三个区域中,中部地区医院表现较好医院所占比例最高(64.7%),同时表现较差医院所占比例最低(32.4%)。医院特征对ACEI/ARB的RSNUR无明显影响。2001-2011年,未接受安体舒通用药指征评估(LVEF测量)的患者比例下降(从2001年的66.9%降至2011年的32.8%)。十年间,有指征人群中安体舒通的使用率显著提高(28.6%至72.4%,趋势P值<0.001),然而,禁忌症、无指征和指征不明人群中安体舒通使用率同样升高(禁忌症人群11.4%至27.5%,无指征人群27.5%至38.3%,指征不详人群21.3%至35.1%;趋势P值均<0.01)。四组人群中,入院时合并心力衰竭的患者均有更大概率接受到安体舒通治疗。由于安体舒通各组人群样本量较小,统计学把握度不够,故未分析医院之间差异。2001、2006、2011 年,AMI 患者住院期间 LVEF 测量率分别为 23.2%,46.9%,68.1%,呈上升趋势(趋势P值<0.001)。女性患者、有冠心病病史的患者、入院时合并急性脑卒中者、心率>90次/份者更不容易接受到LVEF测量。全国LVEF平均RSNUR为38.4%(标准差16.9),各医院RSNUR从8.9%到78.4%不等。48.3%的医院RSNUR高于全国平均水平,表现欠佳。中部地区医院表现较差医院所占比例最高(56.3%),而表现较好医院所占比例最低(31.3%)。结论:2001-2011年间,我国安体舒通的合理使用率和LVEF测量率有显著提高,而ACEI/ARB使用无明显改善;ACEI/ARB和安体舒通在禁忌症人群中的不合理使用令人担忧。不同医院在ACEI/ARB使用和LVEF测量上存在明显差异,提示诊疗均质性欠佳。三者应用均仍存在较大改善空间。未来研究应进一步探讨出现上述情况的原因,为医疗卫生机构及卫生行政主管部门制定针对性的质量改善措施提供科学依据,各部门共同努力,优化RAAS抑制剂在AMI患者中的应用。