论文部分内容阅读
心血管疾病（cardiovascular disease,CVD）是慢性肾脏病（chronic kidney disease,CKD）患者主要死因,而血钙钙化是CKD患者发生CVD、心源性死亡及全因死亡的重要危险因素。改善全球肾脏病预后组织（Kidney Disease:Improving Global Outcomes,KDIGO）指南推荐从CKD3期开始定期检测血管钙化,并推荐使用经济简便易行的腰椎侧位X光平片评估腹主动脉钙化（abdominal aortic calcification,AAC）。目前,CKD患者血管钙化研究多集中于冠状动脉钙化,关于AAC的临床研究主要来自维持性血透人群,同时对AAC进展的危险因素知之甚少,本研究拟通过研究634例华南地区CKD患者AAC的患病率和进展特点探讨其影响因素,并观察骨代谢指标骨特异性碱性磷酸酶（Bone specific alkaline phosphatase,BALP）与AAC的相关关系。研究一:慢性肾脏病患者腹主动脉钙化患病率及其影响因素分析目的:明确AAC在CKD患者中的患病率和分布特点,并探讨其影响因素。方法:选择2014年1月-2019年8月期间在暨南大学附属第一医院肾内科及东圃分院肾内科住院、在总院血透中心和东圃分院血透中心规律血液透析的634例CKD患者为研究对象。拍摄腰椎侧位X光平片评估腹主动脉钙化积分（abdominal aortic calcification score,AACS）,并收集一般人口学及实验室数据。结果:CKD患者AACS中位数为3,AAC患病率为70.82%,包括31.39%轻度钙化、33.12%中度钙化和6.31%重度钙化。37.17%青年、63.46%中年、83.65%年轻老年和96.19%老老年CKD患者患有AAC（P<0.001）。CKD1-2期、CKD3-5期和透析患者AAC患病率分别为46.67%、63.33%和78.07%（P<0.001）。年轻老年和老老年CKD1-2期患者的AACS中位数也分别达到1.5和3,青年CKD1-2期患者AAC患病率也达到30.00%,中年和年轻老年CKD1-2期患者AAC患病率分别增至34.38%和59.38%。合并糖尿病（diabetes mellitus,DM）的CKD患者AAC患病率显著高于无DM的CKD患者（82.59%vs 63.31%,P<0.001）。多因素分析发现年龄、CKD3-5期（对比CKD1-2期）、透析（对比CKD1-2期）和lg估算肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate,e GFR）是CKD患者AAC的危险因素（均P<0.05）。结论:CKD患者AAC患病率为70.82%,青年CKD1-2期患者也达到30.00%,年龄和肾功能与AAC密切相关。研究二:透析患者腹主动脉钙化患病率及其影响因素分析目的:明确AAC在透析患者中的患病率和分布特点,并探讨其影响因素。方法:选择研究一入选CKD患者中已行透析治疗的的424例透析患者为研究对象。拍摄腰椎侧位X光平片评估AACS,并收集一般人口学及实验室数据。结果:透析患者AACS中位数为4,AAC患病率为78.07%,包括32.08%轻度钙化、37.50%中度钙化和8.49%重度钙化。45.33%青年、75.89%中年、88.06%年轻老年和97.30%老老年透析患者患有AAC（P<0.001）。透析龄≤1年、1-3年、3-5年和>5年的透析患者AAC患病率分别为65.54%、84.55%、89.23%和88.89%（P<0.001）。随着年龄增大、透析龄延长,AAC患病率呈现逐渐增高趋势。合并DM的透析患者AAC患病率高于无DM透析患者（86.26%vs 71.90%,P<0.001）。多因素分析发现年龄、合并DM、校正钙、lg甲状旁腺激素（parathyroid hormone,PTH）、透析龄、透析龄1-3年（对比透析龄≤1年）、透析龄3-5年（对比透析龄≤1年）和透析龄<5年（对比透析龄≤1年）是透析患者AAC的危险因素（均P<0.05）结论:透析患者AAC患病率高达78.07%,青年患者也接近50%,老年患者以中重度钙化为主。年龄、合并DM、校正钙、PTH和透析龄与AAC密切相关。研究三:透析患者腹主动脉钙化影响因素分析:倾向评分匹配队列研究目的:通过倾向评分匹配（propensity score matching,PSM）统计方法匹配传统不可调控因素,更直观分析透析患者AAC的影响因素。方法:入选患者同研究二。以AACS>4为界,将患者分为无/轻度钙化组和中重度钙化组,中重度钙化患者通过PSM法按年龄、透析龄和是/否合并DM（研究二中的不可调控危险因素）与无/轻度钙化患者进行1:1最近邻匹配,获得123例无/轻度钙化患者和123例中重度钙化患者。结果:透析患者AAC患病率为75.77%,包括35.77%轻度钙化、42.68%中度钙化和7.32%重度钙化,与研究二结果类似。经PSM匹配后,与无/轻度钙化患者相比,中重度AAC透析患者仍有更高的校正钙、血镁和PTH（均P<0.05）,而其它人口学及实验室指标均无统计学差异（均P>0.05）。通过多变量logistic回归分析发现校正钙和lg PTH是透析患者AAC的危险因素（均P<0.05）。校正钙判断中重度AAC的ROC面积为0.619（P=0.003）,敏感度为82.11%,但特异度仅为34.15%。lg PTH判断中重度AAC的ROC面积为0.614（P=0.005）,敏感度为77.67%,但特异度也仅有43.81%。校正钙联合lg PTH判断中重度AAC的ROC面积为0.671（P<0.001）,敏感度为60.19%,特异度为66.67%。结论:校正钙和PTH是透析患者AAC的独立危险因素。研究四:骨特异性碱性磷酸酶与慢性肾脏病患者腹主动脉钙化的相关性研究目的:分析CKD患者BALP的水平,并探讨BALP与AAC的关系。方法:选择研究一入选患者中完成BALP检测的133例CKD患者为研究对象。采用酶联免疫吸附法检测血清BALP,同时采用化学发光免疫法检测血清25羟维生素D（25-Hydroxyvitamin D,25（OH）D）。结果:CKD患者AAC患病率为63.91%,包括30.83%轻度钙化、25.56%中度钙化和7.52%重度钙化;与研究一结果类似。CKD患者BALP中位数为11.73ug/L,三分位为9.64 ug/L和14.61 ug/L。BALP按三分位法分为3组,各组间AACS中位数分别为0,2和4,随着BALP增加,AACS呈逐步增高趋势（P=0.002）。随着BALP增加,CKD患者AAC患病率逐渐增加（分别为45.45%、68.18%和77.78%,P=0.015）;与BALP<9.64 ug/L组相比,BALP≥9.64 ug/L患者均有更高的AAC患病率,同时BALP≥14.61 ug/L患者比BALP<9.64 ug/L有更多的中重度AAC（均P<0.05）。CKD患者25（OH）D为19.37±8.79ng/ml,维生素D缺乏和不足分别占36.09%和51.88%,仅12.03%患者为维生素D足量。随着25（OH）D增加,CKD患者AAC患病率呈逐渐增加趋势,但各组间差异无统计学意义（P=0.207）。多变量logistic回归分析结果显示lg BALP是CKD患者AAC的独立危险因素（OR=10.740,95%CI:2.176-53.007,P=0.004）。结论:随着BALP增加,AACS呈逐步增高趋势,BALP与CKD患者AAC密切相关。研究五:慢性肾脏病患者腹主动脉钙化进展特点及其影响因素分析目的:分析CKD患者AAC进展特点,并探讨其影响因素。方法:选取研究一入选的≥6月后复查腰椎侧位X光平片的238例CKD患者为研究对象。以?AACS（随访AACS-基线AACS）>0定义为AAC进展组;AAC快速进展为年均?AACS>1.28（中位数）。结果:中位随访15月（四分位间距11-30月）,随访间期?AACS中位数为2,年均?AACS中位数为1.28,68.49%CKD患者出现AAC进展。CKD患者随访后AAC患病率高达84.45%,包括26.05%轻度钙化、39.08%中度钙化和19.33%重度钙化;显著高于69.23%基线AAC患病率（P<0.001）。49.32%基线无钙化患者在随访期间观察到钙化发生,54.05%基线轻度钙化患者进展为中重度钙化,从基线中度钙化进展到重度钙化患者也达到32.47%。AAC进展呈非线性,中位发生时间为24月,1-4年累积AAC进展率分别为25.10%、54.40%、71.60%和87.00%。多变量logistic回归分析结果显示基线年龄、基线透析、lg随访时间、基线AAC或基线中度钙化（对比基线无钙化）是CKD患者AAC进展的危险因素（均P<0.05）,同时,基线年龄、基线透析、合并DM、基线中度钙化（对比基线无钙化）和基线重度钙化（对比基线无钙化）是CKD患者AAC快速进展的危险因素（均P<0.05）。结论:CKD患者AAC进展率高,中位发生时间为24月,年龄、透析状态、合并DM和基线AAC促进CKD患者AAC进展。全文结论1、CKD患者AAC患病率为70.82%,青年CKD1-2期患者也达到30.00%,年龄和肾功能与AAC密切相关。2、透析患者AAC患病率高达78.07%,青年患者也接近50%,老年患者以中重度钙化为主。年龄、合并DM、校正钙、PTH和透析龄与AAC密切相关。3、随着BALP增加,AACS呈逐步增高趋势,BALP与CDK患者AAC密切相关。4、CKD患者AAC进展率高,中位发生时间为24月,年龄、透析状态、合并DM和基线AAC促进CKD患者AAC进展。