目的：　　急诊疾病病情评估是将患者的主要症状、体征和辅助检查结果等加权或赋值，量化评价疾病的严重程度并对患者的预后做出判断的方法。目前，“急诊拥挤”是国内三级医院急诊科普遍存在的现象，患者数量多，多数处于疾病的早期阶段，病情轻重程度混杂不一且复杂多变，如果在患者来诊后应用最少的临床数据，尽早识别出危险因素，简单有效地量化评估患者的预后，及时发现潜在的危重患者并进行有针对性的早期救治，将患者的病理生理改变控制在可逆转的阶段，能够提高急诊医疗服务质量。　　脓毒症属于急诊的常见病和多发病，是影响人类健康的重大问题之一。近年来，随着“拯救脓毒症战役(SSC)”工作的开展和临床上针对严重脓毒症患者“早期目标指导治疗(EGDT)”策略的制定和实施等，降低了脓毒症的病死率。2009年3月由甲型H1N1流感病毒株引起并在全球范围内蔓延的呼吸道传染病，实质上是致病微生物为病毒的脓毒症，在救治甲型H1N1流感病毒性肺炎患者过程中，我们发现序贯器官衰竭评分(SOFA)、急诊脓毒症病死率评分(MEDS)、评价肺炎病情的CURB-65等急诊常用的评分方法对这类病人的病情评估和预后预测并不准确。另外，现有的评估方法如急性生理学和慢性健康状况评估Ⅱ(APACHEⅡ)、SOFA、MEDS等，需要记录的参数多，不便记忆，部分参数在基层医院不易获得，并未能在急诊临床上得到广泛的推广和应用。因此，根据急诊工作性质和急诊病人的特点，利用病程早期的临床数据，探索将现有的评分方法根据不同疾病的临床特点进行特异性地优化和改良，以提高其临床应用价值非常必要。　　本研究首先回顾性分析2009年10月至2010年2月中国医科大学附属第一医院急诊监护室(EICU)收治的甲型H1N1流感病毒性肺炎患者的临床资料，观察SOFA、MEDS和CURB-65评分在患者病情评估和预后预测中的作用，并且筛选出能够在病程早期预测患者预后的危险因素。再前瞻性收集急诊脓毒症患者来诊时的临床资料，统计分析病程早期与患者死亡相关的危险因素，参考MEDS评分的赋值方法，将筛选出的影响预后的独立危险因素进行赋分，优化已有的评分方法，并应用优化的评分方法重新评估甲型H1N1流感病毒性肺炎患者，验证优化的评分预测患者预后的准确性。　　急性中毒和感染是急诊科常见的引起系统性炎症反应综合征的疾病，均可以累及全身脏器出现MODS。急性百草枯中毒是急诊常见的中毒性疾病之一，无特效解毒剂，病程进展快，病死率高，也没有特异的评分方法在病程早期评估病情和判断预后。本研究尝试应用优化的评分方法评估急性百草枯中毒患者，筛选在急性百草枯中毒初期临床表现中与患者预后相关的指标，初步探索急性百草枯中毒患者特异的预后评估方法。　　资料与方法：　　回顾性分析2009年10月至2010年2月中国医科大学附属第一医院EICU收治的86例甲型H1N1流感病毒性肺炎患者的临床资料，收集患者的症状、生命体征和化验检查结果等指标，应用SOFA、MEDS和CURB-65评分对患者进行评估，筛选出与患者死亡相关的危险因素。以12例接受机械通气的甲型H1N1流感病毒性肺炎合并急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的患者作为研究对象，分析压力控制通气(PCV)联合间断高PEEP肺复张方法（按照肺保护性通气策略，以潮气量6～8 ml/kg为目标设定吸气压力，控制气道平台压力≤35 cmH2O，根据患者SpO2监测结果调整吸入气体氧浓度和PEEP，SpO2目标值为88％。每4～6小时增加PEEP至30 cmH2O持续60 s进行肺复张）的疗效及其影响因素，探究患者对肺复张操作的反应与预后的关系。　　以2011年7月至2011年12月就诊于中国医科大学附属第一医院急诊科的1056例脓毒症患者作为研究对象，按照设计好的表格收集患者来诊时的临床资料，所有病例均以来诊的时间为起点（即“零时”）;病例观察的终点为死亡，跟踪随访至“零时”后第28天。首先筛选出与预后相关的危险因素，对筛选出的变量结合临床进行赋值并作为自变量，以死亡作为因变量，进行Logistic回归分析，筛选出影响患者预后的独立危险因素。参照MEDS评分的赋值方法，根据预后因素的OR值进行赋分，探索优化病程早期预测脓毒症患者病死率的评分方法的可行性。随机抽取其中400例患者作为验证组，根据受试者工作曲线(ROC)分析，评价各评分方法预测患者死亡的能力，并应用优化的评分方法重新评估86例甲型H1N1流感病毒性肺炎患者。　　设计统一的表格收集2009年1月至2011年12月中国医科大学附属第一医院EICU救治的258例急性百草枯中毒患者的临床资料，应用SOFA、MEDS、CURB-65以及优化的评分方法对患者进行评估，筛选病程早期临床表现中与患者死亡相关的危险因素，并参照MEDS评分的赋值方法，对优化的评分方法进行改良和验证。将2010年1月至2011年12月接受早期连续血液灌流(HP)的患者与2009年1月至2009年12月期间没有进行HP的患者进行历史性对照研究，分析早期连续HP的疗效，观察早期连续血液灌流对改善患者预后的作用以及尿液百草枯浓度监测在初步评估患者预后中的作用。　　采用SPSS18.0软件包进行数据库建立和统计分析，计量数据采用（(x)±s）表示，行两独立样本t检验;计数资料进行x2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。　　结果：　　1、甲型H1N1流感病毒性肺炎患者病情严重程度评分　　86例甲型H1N1流感病毒性肺炎患者平均在出现症状3.2d(＜1 d～9 d)来诊，72.1％的患者非首诊于我院，在急诊平均留观3.8 d(2 d～12 d)，经随访死亡15例，病死率17.4％。依据患者来诊时的临床资料，死亡组和存活组患者比较，SOFA、MEDS、CURB-65评分之间差异无统计学意义(分别为4.6±2.7 vs4.2±2.1，6.1±2.0 vs5.4±1.5,1.22±0.55 vs1.04±0.35,P＞0.05)。　　2、甲型H1N1流感病毒性肺炎患者预后危险因素　　甲型H1N1流感病毒性肺炎患者死亡组与存活组比较，来诊时生命体征包括心率、血压、呼吸频率、体温以及反映肝、肾等脏器功能损伤的指标如谷丙转氨酶(ALT)、总胆红素(TBIL)、尿素氮、肌酐等差异均无统计学意义(P＞0.05)。来诊后首次外周血白细胞总数(WBC)减少(＜4×109/L)的患者占54.7％，存活组患者中WBC减少的比例低于死亡组(49.3％ vs80.0％，x2=4.71，P=0.032)。存活组患者外周血淋巴细胞计数(×109/L)高于死亡组（1.47±0.38 vs1.12±0.29，t=2.03，P=0.047），存活组患者中淋巴细胞减少(＜0.8×109/L)者占的比例低于死亡组（54.9％ vs86.7％，x2=5.22，P=0.022）。72例患者进行了T淋巴细胞亚群检测，存活组患者CD4+T淋巴细胞高于死亡组（424.8±31.6/mm3 vs242.5±59.1/mm3，t=2.14，P=0.039）。存活组患者血清肌酸激酶(CK)低于死亡组（632.3±37.9 U/L vs794.5±42.1 U/L，t=2.25，P=0.029），血清乳酸脱氢酶(LDH)也低于死亡组（832.3±36.1U/L vs1028.6±67.3 U/L，t=2.31，P=0.025）。存活组患者体重指数(BMI)低于死亡组（23.8±6.8 kg/m2 vs29.3±7.3 kg/m2，t=2.37，P=0.021），患者的病死率随着BMI的增加而上升（Pearson=0.37，P=0.048）。　　3、PCV联合间断高PEEP肺复张方法对甲型H1N1流感病毒性肺炎致ARDS患者的疗效　　12例甲型H1N1流感病毒性肺炎后ARDS患者在EICU接受机械通气治疗，在PCV模式下间断应用高PEEP法（每4～6 h增加PEEP至30 cmH2O持续60 s）进行肺复张操作，复张操作后15 min内脉搏血氧饱和度(SpO2)升高≥5％认为复张有效。12例患者接受机械通气时间3.5d～12d，中位数5.5 d，经随访死亡8例。操作前按潮气量6～8 ml/kg的目标值设定吸气压力，实际设定吸气压力18～30 cmH2O，平均（26.3±5.6）cmH2O，吸入气体氧浓度55％～80％，平均（68.1±8.4）％，吸/呼比为0.8∶1～1∶1.5，PEEP6～14 cmH2O，平均（10.0±3.3）cmH2O，患者潮气量380～520ml，平均（461.7±26.4）ml，操作过程中患者气道峰压力在48～60 crnH2O，平均（56.3±14.3）cmH2O。在EICU期间共进行肺复张158例次，复张有效76(48.1％)例次，死亡组与存活组复张有效率之间比较差异有统计学意义(66.2％ vs33.3％，x2=16.91，P＜0.01)。与肺复张无效组相比，有效组复张操作前PEEP平均水平较低（8.6±3.4 cmH2O vs11.3±4.2 cmH2O，t=2.24，P=0.028），胸廓动态顺应性较高（30.8±6.2 ml/cmH2O vs26.1±5.1 ml/cmH2O，t=2.12，P=0.038），平均机械通气时间较短（4.4±3.1 d vs5.8±2.5 d，t=2.58，P=0.011）。　　4、脓毒症患者病程早期与预后相关的危险因素筛查及评估方法的优化　　收集2011年7月至2011年12月期间1056例脓毒症患者的临床资料，包括严重脓毒症296例(28.0％)，脓毒性休克116例(11.0％)，经随访死亡168例，28天病死率15.9％。统计分析患者来诊时的临床数据，死亡组患者中年龄、呼吸频率、尿素氮、血清肌酐、动脉血乳酸、TBIL、ALT高于存活组，而收缩压、动脉血氧分压(PaO2)、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)、血小板、SpO2低于存活组，差异均有统计学意义(P＜0.05)。　　与脓毒症患者预后相关的上述变量，结合临床进行赋值后进行Logistic回归分析，结果提示年龄＞65岁、尿素氮＞7.2 mmol/L、动脉血乳酸＞2 mmol/L、PaCO2＜35 mmHg、血小板＜100×109/L是与死亡相关的独立危险因素。参照MEDS评分的赋分方法，根据筛选的独立危险因素的OR值进行赋分，优化的预测患者死亡的评分方法为:血小板＜100×109/L3分;动脉血乳酸＞2 mmol/L3分;年龄＞65岁2分;尿素氮＞7.2 mmol/L1分;PaCO2＜35mmHg1分。　　随机抽取其中400例患者作为验证组，优化的评分方法与SOFA、MEDS、CURB-65评分均能够量化评估验证组患者病情严重程度并预测预后，优化的评分方法预测患者死亡的ROC曲线下面积为0.843(95％CI=0.807～0.892)，高于SOFA、MEDS和CURB-65评分(分别为0.786，0.759和0.753)。评分＞6分，预测患者死亡的敏感度为70％，特异度为87％，准确度为84％。　　将86例甲型H1N1流感病毒性肺炎患者来诊时的临床数据，应用优化的评分方法重新评估，死亡组患者评分高于存活组(3.6±1.1 vs2.2±0.9，t=2.18，P=0.036)，以6分为截断点，判断患者死亡的准确率为69.8％（RR=2.5，95％CI=1.03～6.08，x2=4.06，P=0.044），提示优化的评分方法对于甲型H1N1流感病毒性肺炎患者预后的分辨能力仍然不理想。　　5、优化的评分方法评估急性百草枯中毒患者结果　　应用优化的评分方法，评估258例急性百草枯中毒患者，结果发现在死亡组患者评分略高于存活组（6.2±4.8 vs5.4±4.0，t=1.86，P=0.068）。以6分为截断点，判断患者死亡的准确率为54.7％(RR=1.1，95％CI=0.99～1.30)。而评估87例合并感染的急性百草枯中毒患者，以6分为截断点，判断患者死亡的准确度为67.8％(RR=1.3，95％CI=1.03～1.71)。提示优化的评分方法对急性百草枯中毒患者的预后评估无效，对于合并感染的急性百草枯患者的预后评估有一定临床价值。　　6、急性百草枯中毒患者病程早期与预后相关的危险因素　　258例急性百草枯中毒患者死亡组与存活组相关指标比较，死亡组患者服毒剂量高于存活组（36.5±16.8 ml vs25.4±11.0 ml，t=2.13，P=0.037），死亡组患者服毒-洗胃时间长于存活组（2.8±1.2 h vs1.1±0.8 h，t=2.36，P=0.019），死亡组患者来诊时PaCO2低于存活组（31.2±9.1 mmHg vs36.0±11.5 mmHg，t=2.48，P=0.014），动脉血乳酸高于存活组(2.4±1.2 mmol/L vs1.3±0.9 mmol/L，t=2.29，P=0.024)，尿素氮高于存活组（9.9±2.3 mmol/L vs6.8±3.2 mmol/L，t=2.33，P=0.021）。　　258例患者来诊时血清淀粉酶(AMY)平均为(136±26) U/L，死亡组患者就诊时AMY高于存活组（147±15 U/L vs99±16 U/L，t=2.36，P=0.019），以AMY110U/L为界，死亡组患者中AMY升高的比例高于存活组(88.2％ vs32.7％，RR=2.7，95％CI=1.75～3.38，x2=73.7，P＜0.01)。死亡组患者就诊时ALT高于存活组(78±12U/Lvs55±13U/L，t=2.11，P=0.039)。以ALT80 U/L为界，死亡组患者中ALT升高的比例高于存活组(85.1％vs57.8％，RR=1.5，95％CI=1.26～1.72，x2=23.3，P＜0.01)。　　7、改良的评分方法评估急性百草枯中毒患者　　选取与急性百草枯中毒患者预后相关的变量，结合其临床意义进行赋值后进行Logistic回归分析，结果提示AMY＞110 U/L，动脉血乳酸＞2.1 mmol/L，ALT＞80 U/L，PaCO2＜32mmHg和尿素氮＞7.2 mmol/L是与死亡相关的独立危险因素。参照MEDS评分的赋值方法，根据筛选的独立危险因素的OR值进行赋分，将AMY和ALT进行赋分后纳入到优化的评分方法中，取代与急性百草枯中毒患者预后无关的年龄和血小板计数变量，改良的急性百草枯中毒患者预后的评估方法为:AMY＞110 U/L2分;动脉血乳酸＞2.1 mmol/L3分;ALT＞80 U/L2分;PaCO2＜32 mmHg2分;尿素氮＞7.2 mmol/L1分。改良的评分方法评估急性百草枯中毒患者，死亡组患者评分高于存活组（7.8±2.4 vs5.1±3.6，t=2.13，P=0.037），ROC曲线下面积为为0.839，以6分为截断点，判断患者死亡的准确率为69.4％(RR=1.48,95％CI=1.28～1.72, x2=27.25, P＜0.01)。　　8、早期连续血液灌流对急性百草枯中毒患者的疗效　　早期连续HP患者（A组）病死率低于未进行HP的患者（B组）(72.2％ vs84.3％，x2=4.71，P=0.032)。中毒后第2天开始，A组和B组患者SOFA评分均高于来诊时，差异有统计学意义(P＜0.05)。A组和B组的患者比较，B组患者中ALT＞80 U/L和TBIL＞34.2μmol/L的出现时间早于A组，差异均有统计学意义(P＜0.05)。B组患者中肌酐和PaO2出现异常改变（肌酐＞177μmol/L，PaO2＜60 mmHg）的病人所占的比例高于A组，且出现时间早于A组，差异均有统计学意义(P＜0.05)。B组患者ALT、TBIL、肌酐、AMY、肌酸激酶MB同工酶(CK-MB)的最高值比A组患者高，而B组患者PaO2最低值比A组患者低，且差异均有统计学意义(P＜0.05)。在急诊留观期间，187例(72.5％)患者肺CT出现磨玻璃阴影改变，平均出现时间（6.4±3.3 d），其中A组肺CT出现上述改变的124例患者平均出现时间晚于B组(63例)患者(7.2±3.2 d vs4.8±2.6 d，P=0.041)。　　HP组169例患者中有126例患者在首次HP前后进行了尿液百草枯浓度测定，其中死亡的88例患者HP前平均尿液百草枯浓度高于存活的38例患者（43.6±11.3μg/ml vs38.7±13.6μg/ml，P=0.081）。死亡组患者首次HP后尿液百草枯浓度下降的幅度有高于存活组的趋势(51.3±12.3％vs40.2±9.8％，t=1.93，P=0.056)。死亡患者服毒-首次HP平均时间比存活的患者长(4.0±1.2 h vs3.1±0.7 h，t=2.35，P=0.037)。患者HP前尿液百草枯浓度与AMY呈正相关(r=0.322，P＜0.05)，而与动脉血乳酸、ALT、PaCO2和尿素氮无明显相关性(P＞0.05)。　　结论：　　1、根据甲型H1N1流感病毒性肺炎患者病程早期的临床资料，SOFA、MEDS、CURB-65评分结果并不能有效评估患者的预后。病程早期的外周血淋巴细胞计数尤其是CD4+T淋巴细胞计数、CK和LDH、BMI可能是评估甲型H1N1流感病毒性肺炎患者预后有意义的指标。　　2、本研究采取在PCV模式下增加PEEP至30 cmH2O持续60 s的方法进行肺复张，复张操作过程中患者气道峰压力48～60cmH2O（平均56.3±14.3cmH2O），对于12例甲型H1N1流感病毒性肺炎所致的ARDS患者在EICU期间共进行肺复张158例次，存活组患者复张有效率高于死亡组(66.2％ vs33.3％)，患者对肺复张操作的反应可能为临床医生初步评估患者预后提供线索。肺复张的效果可能与复张前的胸廓动态顺应性、PEEP水平和机械通气时间有关。有效组复张操作前PEEP平均水平较无效组低（8.6 cmH2O vs11.3 cmH2O），胸廓动态顺应性较高(30.8ml/cmH2O vs26.1 ml/cmH2O)，平均机械通气时间较短(4.4 d vs5.8 d)。　　3、统计分析1056例脓毒症患者临床资料，经过Logistic回归分析，年龄＞65岁、尿素氮＞7.2 mmol/L、动脉血乳酸＞2 mmol/L、PaCO2＜35 mmHg、血小板＜100×109/L是与死亡相关的独立危险因素。参照MEDS评分的赋分方法，优化的预测脓毒症患者病死率的评分方法为:血小板＜100×109/L3分;动脉血乳酸＞2mmol/L3分;年龄＞65岁2分;尿素氮＞7.2 mmol/L1分;PaCO2＜35 mmHg1分。优化的评分与SOFA、MEDS、CURB-65均能够量化评估脓毒症患者病情严重程度并预测预后。优化的评分方法预测脓毒症患者病死率的ROC曲线下面积为0.843，优于SOFA、MEDS和CURB-65评分(分别为0.786，0.759和0.753)。评分＞6分，预测患者死亡的敏感度为70％，特异度为87％，准确度为84％。　　4、优化的评分方法对急性百草枯中毒患者的预后评估无效，对于合并感染的急性百草枯中毒患者的预后评估有一定的临床价值。Logistic回归分析结果提示AMY＞110 U/L，动脉血乳酸＞2.1 mmol/L，ALT＞80 U/L，PaCO2＜32 mmHg和尿素氮＞7.2 mmol/L是与死亡相关的独立危险因素。参照MEDS评分的赋分方法，改良的病程早期评估急性百草枯中毒患者预后的评分方法为:AMY＞110 U/L2分;动脉血乳酸＞2.1 mmol/L3分;ALT＞80 U/L2分;尿素氮＞7.2 mmol/L1分;PaCO2＜32 mmHg2分。以6分为截断点，判断患者死亡的准确度为69.4％(RR=1.48，95％CI=1.28～1.72)。早期连续HP可以减轻急性百草枯中毒患者肝、肾、肺损伤的程度，延迟损伤出现的时间，改善急性百草枯中毒患者的预后。　　5、死亡组患者首次HP后尿液百草枯浓度下降的幅度有高于存活组的趋势(51.3％ vs40.2％)，HP前后动态监测尿液百草枯浓度变化可能有助于初步判断急性百草枯中毒患者的预后。