研究目的收集衡阳市雁峰区7家基层医疗卫生服务机构(5家社区卫生服务中心和2家乡镇卫生院)对高血压合并糖尿病管理的有关资料进行统计分析,并从社区高血压、糖尿病患者和未患高血压/糖尿病的居民及社区全科医生责任团队的角度进行调查分析,综合评价个体化健康教育对社区高血压合并糖尿病患者的综合防治效果;探讨社区慢性病管理现状及其影响工作开展的因素,总结经验,发现问题,提出改进建议,为进一步推动基层医疗卫生服务机构深入发展提供理论依据。研究方法本研究主要采用文献研究、现状调查和深入访谈等研究方法。一是采用文献研究法总结性评价出衡阳市基层医疗卫生服务机构慢性病管理现状及特色。二是采用随机抽样方法,从衡阳市5个城区随机选择1个城区(包含5家社区卫生服务中心和2家乡镇卫生院)。首先从7家基层医疗卫生服务机构《湖南省社区卫生管理信息系统》慢性病管理中采用单纯随机抽样方法共抽取860例高血压合并糖尿病患者。其次,在7家社区卫生服务中心调查高血压与糖尿病患者各50名及未患高血压/糖尿病的辖区居民350名。然后分析社区慢性病管理情况、社区卫生服务机构利用情况、知信行及满意度等情况;采用卡方检验分析影响社区慢性病管理工作的主要因素。最后对社区全科医生责任团队的相关管理工作人员进行个人或集体访谈。研究结果衡阳市雁峰区辖区居民建档率为99.34%,社区高血压、糖尿病健康管理率分别为55.89%、52.12%,规范化管理率分别为46.36%、43.65%,规范化管理率水平相对偏低。1.调查860例高血压合并糖尿病患者的生活方式和行为改变情况:经个体化健康教育后,社区高血压合并糖尿病患者在高盐饮食(52.32%)、饮酒(20.46%)等膳食方面改变最大,但吸烟(62.56%)无显著变化;干预24个月后,干预组血压[收缩压(130.89±8.70)mmhg舒张压(78.29±4.75)mmhg]、空腹血糖[(6.69±1.36)mmol/l]、餐后2h血糖[(8.81±1.24)mmol/l]、糖化血红蛋白[(6.38±1.03)%]及甘油三酯[(1.23±0.68)mmol/l]均低于干预前和对照组同期水平,差异有统计学意义(p<0.05)。服药依从性:治疗24个月,干预组依从性明显高于对照组,差异有统计学意义(p<0.05)。两组患者在知晓率(从61%提高到91%)、治疗率(从60%提高到88%)、控制率(从68%提高到90%)、疗效满意度(从71%提高到95%)等方面比较:分析结果显示干预24个月后,干预组明显高于对照组,差异有统计学意义(p<0.05)。利用情况:两组患者利用社区卫生服务中心监测血压、血糖的次数有统计学意义,2x=38.13,P<0.05。2.调查350例未患高血压/糖尿病的居民认知情况:居民对测血压/血糖、健康教育讲座/咨询、建立健康档案、健康体检、其它等知晓内容比例分别为58.57%、35.71%、52.57%、34.29%、22.86%;需求情况:居民对体格检查和上门服务需求比例最高分别为68.57%、58.57%;影响因素:其中112名居民不愿意接受社区管理服务。影响因素是没时间、不太了解、没帮助、态度差、水平低、其它;比例分别占11.43%、10.86%、1.43%、1.71%、3.43%、3.14%。3.调查350例高血压和350例糖尿病患者的管理形式有全科门诊、电话随访、上门随访、都不需要,高血压患者分别为55.71%、44.29%、32.29%、7.71%,糖尿病患者分别为52.59%、41.14%、29.71%、6.57%。管理内容中愿意接受测血压、血糖的患者分别占84.29%、81.71%,其次是体检和随访。管理效果中常见的高血压危险因素(遗传、肥胖、过量饮酒、吸烟)的知晓率均大于60%;但糖尿病患者比高血压患者对疾病的知晓程度要低;同时两者对血压、血糖的正常值了解程度都大于50%。在服药情况上,高血压患者的服药率和服药控制率分别占86.29%、65.43%;糖尿病患者的服药率和服药控制率分别占85.43%、占30.86%。在健康指导和行为改变上,近2年内被管理的高血压、糖尿病患者的生活方式都发生了改变,其中膳食方面改变最大。高血压、糖尿病患者分别占80.58%、91.34%;但是在戒烟或减少吸烟、限制饮酒、体育锻炼、控制体重、精神状态等方面的行为干预效果有待进一步提高。本次的满意度调查内容包括管理内容、服务态度、就医环境、技术水平、管理效果、服务价格等6个项目,综合满意度均大于60%。其中管理内容、服务态度、就诊环境均超过了80%,分别是81.29%、82.29%、81.29%;技术水平、管理效果、服务价格的满意度分别为61.29%、63.29%、62.14%。4.调查149例管理人员以医护为主,大中专学历占72.48%,月收入2000~占为67.11%,在编人员占57.72%,对工作量和工作报酬满意度占12.08%、9.34%。研究结论衡阳市社区慢性病管理工作已基本形成且取得了一些成效,但是,存在着总体管理水平偏低、管理效果不理想和居民满意度不高等问题。同时在社区高血压合并糖尿病患者中采用社区全科责任医护团队个体化健康教育干预效果更好,有助于患者病情维持稳定。总体来说,有关社区卫生服务的公共卫生政策、基层医疗卫生服务机构的运行管理水平、患者及居民的意愿、认知程度、满意度和慢性病管理的相关工作人员收入水平和工作稳定性等都是影响社区慢性病管理的相关影响因素。