腹膜透析(peritoneal dialysis,PD)是终末期肾脏病(End stage renal disease,ESRD)患者肾脏替代治疗方法之一,具有保持残余肾功能较好、中分子毒素清除较佳、节约医疗资源等优点,因此越来越多的ESRD患者选择PD治疗。近年来研究发现,尽管PD技术不断改进,患者心血管事件、营养不良、腹膜炎等并发症仍较为突出,影响PD患者预后和生活质量。因此,如何减少腹膜透析并发症,仍然是肾科医生面临的紧迫课题之一。腹膜炎是腹透的并发症之一,显著影响PD患者预后,是患者退出PD甚至死亡的重要原因[1]。目前针对腹膜炎影响因素、治疗及预后的研究一直是国内外腹膜透析研究的热点。为进一步减少PD相关性腹膜炎的发生并改善其预后,确定危险因素及定位高危人群非常重要。以往研究显示,老年人、女性、黑人或毛利人、肥胖、低教育水平、糖尿病、低白蛋白血症、残余肾功能差的病人发生腹膜炎的风险较大[2-5],但缺乏系统研究支持。营养不良是另一影响PD患者死亡率的重要因素。慢性肾脏病(chronic kidney disease,CKD)患者,普遍存在代谢和体成分的改变,尤其是透析患者,营养不良是PD患者死亡率及住院率升高的主要原因。临床研究显示,CKD包括透析患者死亡率增高和营养不良密切相关[6]。Mehrotra的研究发现,血白蛋白水平低的PD患者,全因死亡、心血管死亡和感染相关死亡率较高[7],提示腹膜炎与患者的营养水平相关,但该研究结果需要在不同人群中进行验证。白蛋白是蛋白质-能量营养不良的重要评估指标,白蛋白<3.8g/d L是蛋白质能量消耗(Protein-energy wasting,PEW)的推荐诊断标准之一。此外,BMI和体重也是营养评估的重要指标,关于BMI和体重与腹膜炎发生风险的关系目前还存不清楚。此外,这些指标单独和联合预测腹膜炎发生风险的报道亦较少。目前临床常用的用于慢性透析患者营养评估方法很多,包括人体测量学指标、生化检查及综合营养评估量表等。不同评估方法显示,6%-10%患者存在严重营养不良,30%-35%存在轻到中度营养不良[8],同时炎症状态也将对营养状况产生影响。营养评估方法各有利弊,对于何种指标能最有效地反映pd患者pew发生情况及预测临床预后仍有待进一步研究。尿毒症患者体内存在炎症因子轻度升高,呈现低水平的微炎症状态,而炎症可以导致营养不良和动脉硬化,三者常同时存在,互相影响。il-6是机体中重要的多能细胞因子,参与调解免疫应答和急性期反应。体内单核细胞、成纤维细胞、内皮细胞等多种细胞皆可合成分泌il-6[9]。既往研究发现pd患者il-6、crp等炎症因子与血清白蛋白水平相关。在hd患者研究中也发现il-6和低白蛋白血症和低胆固醇血症相关,而这两者是营养不良的常见指标[10]。il-6和人体测量学指标和营养量表等营养评估方法关系的研究鲜见报道。以往报道显示,il-6基因启动子区存在多个单核苷酸多态性(singlenucleotidepolymorphism,snp)位点,这些基因多态性可影响il-6基因的转录和表达,进而影响相关疾病的临床表现和进展。有研究发现rs1800796(-572c/g)是il-6启动子区一个重要的snp位点,但目前关于il-6-572c/g基因多态性与营养不良的关系仍不明确。本研究第一部分回顾性分析了上海交通大学医学院附属瑞金医院腹膜透析中心稳定透析的pd患者腹膜炎发生情况,探讨营养不良相关因素对腹膜炎发生风险的影响。以患者有无发生腹膜炎分组,结果显示非腹膜炎组患者透析龄短、初始透析年龄低、糖尿病并发症率低于腹膜炎组(p<0.05)。两组生化指标比较发现腹膜炎组患者24h尿量、血白蛋白浓度低于非腹膜炎组,而血糖高于非腹膜炎组。病原菌结果分析表明不同的致病菌导致的腹膜炎结局不同,真菌性腹膜炎技术失败率非常高。多元cox回归分析显示老年、体重增加、高血钙是预测患者腹膜炎发生危险的独立因素,而高血清白蛋白水平、高24h尿量是腹膜炎发生的保护因素。将以上预测模型中最终5个危险因素构建预测腹膜炎发生的危险评分,用以预测腹膜炎发生风险,结果表明危险评分增长1分,腹膜炎发生率增加2.72倍。综合以上结果,本研究初步发现了营养状况指标(白蛋白、体重)及相关因素对腹膜炎发生风险的影响,提示营养状况与腹膜炎的发生密切相关,改善营养状况有利于减少腹膜炎发生、改善预后。第二部分我们探讨了不同营养评估方法在pd患者中的应用。选择瑞金医院腹膜透析中心定期随访的稳定透析病人,所有入选病人均进行mis(malnutition-inflammatioscore)营养量表评估,采用生物电阻抗技术(bioimpedanceanalysis,bia)测量患者的体成分分布情况,并检测患者生化指标、炎症因子il-6及其基因多态性,探讨不同营养评估方法作用以及炎症与营养不良发生风险相关性。本研究入选224名患者,应用mis评分评估pd营养状况,其中营养不良(mis评分≥9分)占23.7%。与营养不良组患者比较,营养良好组患者年龄低、透析龄短(p<0.05),而体重、bmi、平均动脉压、白蛋白、血红蛋白、胆固醇、转铁蛋白、24h尿量均高于营养不良组(p<0.05)。营养良好组患者体脂肪、去脂体重、矿物质含量、蛋白质、细胞内液、细胞外液、体脂百分比及身体细胞量较高,而水肿指数及ecm/bcm低(p<0.05)。营养不良组患者炎症指标(il-6和hs-crp)显著高于营养良好组(p<0.01)。多元回归分析mis评分相关影响因素,结果表明:高龄、高hs-crp水平、高ecm/bcm是mis评分的独立危险因素,而女性、去脂体重增高、高转铁蛋白、高hb、24h尿量是营养不良的保护因素(p<0.05)。将alb进行多元线性回归分析,结果表明校正年龄、性别、bmi、去脂体重等因素后,尿量、转铁蛋白、hs-crp、ecm/bcm是白蛋白水平的独立影响因素(p<0.05)。因此,我们认为mis评分可用于pd患者营养评估,并且和年龄、炎症指标(il-6和hs-crp)、生化指标(24h尿量、转铁蛋白)及生物电阻抗指标(去脂体重、ecm/bcm等)相关。il-6-rs1800796基因型与营养及炎症相关性分析显示,比较生物电阻抗指标发现,CG/GG组矿物质含量高于CC组。此外尽管未达到统计学差异,CG/GG组去脂体重、身体细胞量、蛋白质、骨骼肌等指标较CC组有增高趋势。BIA指标提供患者体成分资料,并且和炎症、生化指标、量表等有较好的相关性,是营养评估的重要组成部分,可用于PD患者营养状况监测。综上述,本研究通过纳入大组PD患者,分析患者基本情况、实验室生化检查和尿量、BMI等营养指标与腹膜炎相关性,发现年龄、体重、血钙、血白蛋白、尿量是预测患者腹膜炎发生的独立因素,将以上预测模型中最终五个危险因素构建预测腹膜炎发生的危险评分,用以预测腹膜炎发生风险。通过以上系统性研究营养状况相关因素对腹膜炎发生风险的影响,提示营养状况与腹膜炎的发生密切相关,改善营养状况有利于减少腹膜炎发生、改善预后。此外,我们首次发现血钙水平与腹膜炎相关,具体机制尚需进一步研究。进一步对临床常用营养状况评估方法研究发现,MIS评分可评估PD患者营养状况,并且年龄、炎症指标(IL-6和hs-CRP)、24h尿量、转铁蛋白及生物电阻抗指标(去脂体重、ECM/BCM等)是营养不良的独立影响因素。因此,本研究提示MIS评分和生物电阻抗测量可以作为临床PD患者常用营养评估方法,为临床简便有效评估营养状况提供依据,并且通过改善营养状况,提高PD患者预后。IL-6作为炎症因子,其基因多态性对于评估PD患者营养状况有潜在价值。