子宫肌瘤是最常见的女性生殖器官良性肿瘤，由平滑肌及结缔组织构成，常见于30岁-50岁的女性。可引起月经周期延长、月经量增多、阴道流液、压迫症状如尿频、尿急、大便改变等，甚至变性腹痛、不孕等症状，但有部分患者无明显临床症状。近年来，随着阴道超声、宫腔镜检查技术的发展及使用的推广，子宫肌瘤的检出率呈逐年增长的趋势，其发病的广泛性及其危害严重影响广大妇女的身心健康及生活质量。临床工作中，经阴道超声检查技术是协助诊断子宫肌瘤的重要手段，该病变的声像图可表现为局部减弱的团块回声，周边有假包膜，瘤周有较丰富环状或半环状血流信号，并呈分支状进入瘤体内部，瘤体内血流信号较子宫肌壁丰富。子宫肌瘤作为一种实性肿瘤，手术在治疗中起着重要的作用。手术能够剔除子宫肌瘤或切除子宫，从而快速地缓解由子宫肌瘤引起的临床症状，是治疗子宫肌瘤的主要选择。近年来，随着微创技术的发展、普及，经腹腔镜和经宫腔镜的手术，以创伤小、恢复快等优势被广泛应用于子宫肌瘤的治疗。到底治疗子宫肌瘤时应当选择何种手术方式，在治愈疾病的前提下，能最大限度地保护器官的功能，减少对人体的损伤，从而体现微创的理念，值得再议。宫腔镜下子宫肌瘤电切术(transcervical resection of myoma, TCRM)，创伤小，子宫没有切口，无需缝合，恢复快，极大地减少了日后因行子宫肌瘤手术而剖宫产的机率，术后恢复时间短，手术的预后可以和传统的开腹手术相媲美等优势。由于其经宫腔操作，只适用于子宫粘膜下肌瘤及子宫肌壁间肌瘤。腹腔镜下子宫肌瘤剔除术（Laparoscopic myomectomy，LM）具有出血少、创伤小、住院时间短、能保留腹壁的完整性、胃肠功能恢复快、对盆腔内环境干扰小等优点。由于其经腹腔操纵，只适用于子宫浆膜下肌瘤及子宫肌壁间肌瘤。可见，对于微创子宫肌瘤剔除手术，因手术方式经由通路的不同，目前临床上对于子宫浆膜下肌瘤多采用腹腔镜手术，粘膜下肌瘤多采用宫腔镜手术。但对于子宫肌壁间肌瘤腔镜剔除手术手术方式的选择目前并无定论。本研究通过回顾性对比分析子宫壁间肌瘤患者宫腔镜与腹腔镜子宫肌瘤剔除术的手术学特点、术后子宫肌层愈合情况及妊娠结局，探讨两种手术方式的优劣，为临床治疗提供参考。目的本研究通过回顾性对比分析子宫壁间肌瘤患者宫腔镜与腹腔镜子宫肌瘤剔除术的手术学特点、术后子宫肌层愈合情况及妊娠结局，探讨两种手术方式的优劣，为临床治疗提供参考。材料与方法1研究对象回顾性分析郑州大学第三附属医院2007年1月1日—2011年12月31日行TCRM或LM患者的临床资料及随访情况，入选者年龄介于20岁到35岁，肌瘤大小介于30mm-60mm，肌瘤数目≤3个，经三维彩超证实为子宫壁间肌瘤，且肌瘤为2010年FIGO子宫肌瘤新分型2-5型，入选者未合并其他盆腔病变，有生育要求，并除外其它导致不孕的因素。2010年FIGO出台子宫肌瘤新分型，按照子宫肌瘤与子宫肌壁的关系，将子宫肌瘤进一步分为0-8型，粘膜下肌瘤、非粘膜下肌瘤、混合瘤。通常以0~8个数字表示。粘膜下肌瘤：(0)：有蒂的粘膜下肌瘤、⑴：内凸＞50%的粘膜下肌瘤、⑵：内凸≤50%的粘膜下肌瘤，非粘膜下肌瘤：⑶：表面覆盖子宫内膜的肌壁间肌瘤、⑷：完全性肌壁间肌瘤、⑸：外凸≤50%的浆膜下肌瘤、⑹：外凸＞50%的浆膜下肌瘤、⑺：有蒂的浆膜下肌瘤、⑻：其他（特殊类型的子宫肌瘤，比如宫颈肌瘤，寄生瘤），混合瘤（同时累及子宫内膜和浆膜层的子宫肌瘤）：用两个以连字符-连接起来的数字来表示，通常第一数字表示肌瘤与子宫内膜的关系，后一个数字表示肌瘤与浆膜的关系。例如：2-5：肌瘤内凸向宫腔外凸向浆膜但均不超过50%。本研究共纳入628例患者，分为宫腔镜组236例，腹腔镜组392例，宫腔镜组及腹腔镜组患者年龄分别为（30.86±3.56）、（32.25±3.78）、岁，差异无统计学意义（P＞0.05）。宫腔镜组与腹腔镜组剔除肌瘤数目分别为（1.72±0.36）、（1.3±0.83）个，差异无统计学意义（P＞0.05）。宫腔镜组与腹腔镜组剔除最大肌瘤直径分别为（38.69±11.30）、（43.75±13.39）mm，差异无统计学意义（P＞0.05）。宫腔镜组有效随访患者为181例，腹腔镜组为336例。比较两组患者手术时间、术中失血量、围手术期血红蛋白减低程度、术后发热率、术后月经改善、术后复发、肌层愈合情况及妊娠结局。2统计学方法应用SPSS统计软件进行统计学处理，计量资料用±ｓ表示，用t检验。计数资料用χ2检验，必要时采用中位数、四分位间距表示。非正态分布数据采用Fisher确切概率法检验。检验水准α=0.05。结果1围手术期指标宫腔镜组与腹腔镜组的平均手术时间分别为（43.26±21.79）（10-125）、（87.29±25.09）（40-150）min、平均术中出血量分别为（12.03±9.39）（10-40）、（86.94±165.68）（10-800）ml，围手术期血红蛋白减低程度分别为（4.69±4.33）（-1-15）、（15.62±10.10）（-3-50）g/L，分别比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。宫腔镜组和腹腔镜组的术中转开腹率分别为0%（0/234）、0.51%（2/392），术中输血率分别为0%（0/236）、3.82%（15/392），术后发热率分别为3.12%（8/236）、5.88%（23/392），分别比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。宫腔镜组与腹腔镜组患者术后月经改善率分别为96.53%（216/224）、91.14%(293/322)，两者比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。2术后复发率术后随访的宫腔镜组患者181例，腹腔镜组患者336例。宫腔镜组患者及腹腔镜组患者术后随访的中位时间分别为15个月（6个月-24个月）和18个月（12个月-24个月），宫腔镜组患者的复发率为7.84%，腹腔镜组患者的复发率10.87%。两者比较，差异无统计学意义（P=0.830）。术后至2013年7月1日随访终止，定期监测，两组患者的复发肌瘤大小变化不明显。3术后肌层愈合情况在随访的181例宫腔镜组患者和336例腹腔镜组患者中，术后1个月，肌层完全愈合率分别为66.85%、0%，差异有统计学意义（P=0.000）。术后3个月，肌层完全愈合率分别为88.40%、29.17%，差异有统计学意义（P=0.000）。术后6个月，肌层完全愈合率分别为100%、66.37%，差异有统计学意义（P=0.003）。术后12个月，肌层完全愈合率分别为100%、95.24%，差异无统计学意义（P＞0.299）。4术后妊娠情况本研究选取的患者均为有生育要求的育龄期妇女。随访的181例宫腔镜组患者及336例腹腔镜组患者的术后妊娠率分别为56.91%（103/181）、70.83%（238/336），差异无统计学意义（P=0.094）。103例妊娠宫腔镜组患者共妊娠115次，238例妊娠的腹腔镜组患者共妊娠261次。术后首次妊娠距肌瘤剔除术的时间：宫腔镜组患者的平均时间为（8.55±4.15）（1-14）个月，腹腔镜组患者的平均时间为（11.18±3.47）（6-18）个月。两者比较，差异有统计学意义（P=0.015）。所有妊娠中无子宫肌瘤破裂发生，其中宫腔镜组患者和腹腔镜组患者的妊娠丢失率分别为0%、14.71%。宫腔镜组患者和腹腔镜组患者的足月妊娠率分别为56.86%、60.47%。宫腔镜组患者有78例因合并产科因素行剖宫产，另22例自然分娩。腹腔镜组患者有205例因合并产科因素行剖宫产，另24例自然分娩。至2013年7月1日随访终止，仍有3例宫腔镜组患者及9例腹腔镜组患者在妊娠中。对于剖宫产指征（巨大儿、羊水过少、脐绕颈等）行足月剖宫产比例，宫腔镜组患者为77例，腹腔镜组患者为205例，差异无统计学意义（P=1.000）。因考虑既往肌瘤剔除术行足月剖宫产比例，宫腔镜组患者为1例，腹腔镜组患者为0例，差异无统计学意义（P=1.902）。足月妊娠剖宫产终止妊娠时的平均孕周，宫腔镜组患者为（39.78±0.17）周，腹腔镜组患者为（39.54±0.13）周，差异无统计学意义（P=0.570）。新生儿出生体重，宫腔镜组患者平均为（3792.78±0.17）g，腹腔镜组患者平均为（3666.35±326.85）g，差异无统计学意义（P=0.167）。结论1.对于子宫肌壁间肌瘤，宫腔镜手术与腹腔镜手术均安全可靠。2.宫腔镜子宫肌瘤切除术后肌层愈合快，对有生育要求的患者，宫腔镜手术优于腹腔镜。