根据民政部的统计数据和全国老龄办发布的《中国老龄事业发展报告(2013)》,截至2012年底,全国60岁及以上老年人口达1.94亿,占总人口的14.3%；65岁及以上老年人口达1.188亿。我国平均每年增加约1000万老年人口,预计在2025年突破3亿。老年人合并慢性病的比例持续增高,在2012年为0.97亿人,到2013年可突破1亿人大关。冠状动脉粥样硬化性心脏病是目前威胁全球人类健康的主要致死和致残原因；也是好发于老年人群,并位列于前三的慢性疾病。我国的流行病学资料显示2011年城市居民的冠心病死亡率为95.97/10万,农村居民的冠心病死亡率为75.72/10万。从2002年至2011年冠心病和急性心肌梗死的死亡率总体呈现上升趋势。急性心肌梗死的死亡率随年龄增加而增加,并以≥140岁为分界显著上升。2011年≥55岁患者的急性心肌梗死死亡率为4577.49/10万,≥75岁为3660.47/10万。老年冠心病患者的死亡风险高,医疗负担重,是需要重点关注的对象。第一部分ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction, STEMI)是冠心病的急危重症。若不及时处理,极易引起大面积心梗,多种临床并发症,甚至导致死亡。目前临床指南推荐STEMI患者应行急诊经皮冠状动脉介入治疗(Percutaneous CoronaryIntervention, PCI) (I A级),但其临床证据皆大部分来源于较年轻患者(<75岁),对于≥75岁老年STEMI患者行急诊PCI治疗是否有效、安全、可行,国际上仍旧缺乏临床证据。国内对于老年(≥60岁)STEMI患者行急诊PCI治疗也缺乏系统研究。因此该章节将系统地探讨急诊PCI治疗对于老年STEMI患者的预后影响。利用一项全国多中心注册登记研究(十二五国家科技支撑计划心血管疾病关键治疗技术临床多中心研究信息平台,课题编号：2011BAI11B02中国急性心肌梗死注册登记研究China Acute Myocardial Infarction Registry, CAMI Registry),共纳入STEMI患者19345人。其中分成<55岁非老年组(n=5881),55-64岁低龄老年组(n=5658),65-74岁高龄老年组(n=4614),≥75岁老老年组(n=3192)。各组患者的院内死亡率分别为2.7%,4.0%,8.8%,和15.9%(P<0.001)。行急诊PCI治疗的比例在各年龄组分别为49.1%,46.8%,40.5%,和32.2%(P<0.001),行急诊PCI治疗的患者院内死亡率分别为1.4%,1.8%,2.5%,和5.7%(P<0.001),发生PCI相关的并发症在各年龄组间无统计学差异(3.5%,3.1%,3.9%,和4.6%,P=0.213)。行急诊PCI治疗的患者院内死亡率显著低于同年龄段行溶栓(3.1%,5.8%,12.3%,和15.2%)或未再灌注患者(3.8%,5.1%,12.4%,和20.0%)(P均<0.001)。在老年患者中,校正后的急诊PCI组院内死亡率较溶栓组减低(OR：0.60,95% CI：0.45,0.80,P<0.001),溶栓较未再灌注治疗同样减少了院内死亡率(OR：0.75,95%CI：0.59,0.97,P=0.027)。该趋势在各老年亚组相同,除了在老老年患者中,溶栓与未再灌注治疗的院内死亡率相近(OR：0.98,95% CI：0.60,1.59,P=0.926)。除了不同再灌注策略外,其他用于预测老年STEMI患者院内死亡的因素包括：年龄、女性、慢性肾功能不全、更高的Killip分级、更快的心率；而较高的舒张压、较高的医院级别、双联抗血小板药物、低分子肝素、p受体阻滞剂,和院内使用他汀则是院内死亡事件的独立保护因素。结论：对于老年STEMI患者,行急诊PCI治疗是有效的、安全的。推荐在老年STEMI患者的再灌注策略选择中首选急诊PCI治疗。同时在老年STEMI患者中规范使用指南推荐药物(如他汀)可以有效降低院内死亡。第二部分择期PCI能够改善冠脉血供,提高患者术后生活质量。但老年冠心病患者往往合并较多并发症和心血管危险因素,因此PCI术后发生不良心血管事件,如心原性死亡、心肌梗死、靶血管重建的风险也要高于年轻患者。对于老年冠心病患者,特别是≥75岁的老老年患者而言,择期PCI治疗是否安全、有效仍旧缺乏证据。因此本章节将系统地展示老年冠心病患者行择期PCI治疗后的短期和中远期预后。研究回顾性的纳入阜外医院2006年6月1日至2011年4月30日间行择期PCI支架介入治疗的患者21306人。其中分为<55岁非老年组(n=8128),55-64岁低龄老年组(n=7205),65-74岁高龄老年组(n=4873),≥75岁老老年组(n=1100)。各年龄组患者院内主要不良心血管事件(Major adverse cardiovascular event,MACE)率分别为1.2%,1.4%,1.7%,和3.0%(P<0.001),各年龄组的心原性死亡率分别为0.1%,0.1%,0.1%,和0.5%(P=0.001),非心原性死亡率皆为0%(P=0.582)。1年期的心原性死亡率为0.2%,0.2%,0.7%,和1.4%(P<0.001),非心原性死亡率为0.2%,0.2%,0.3%,1.6%(P<0.001)。相较于非老年组而言,低龄老年组的院内MACE和1年期死亡与其相似,但高龄老年和老老年组的MACE显著增加。各年龄组靶血管PCI术后达到心梗后溶栓(The thrombolysis in myocardial infarction,TIMI)3级的比例相似(97.8%,97.9%,97.9%,和98.0%,P=0.931),PCI相关的夹层和急性血栓形成事件在各年龄组间同样无统计学差异(P>0.05)。尽管院内的靶血管重建事件在老老年组稍高(0.3%),但1年期的靶血管重建事件在各年龄组间无统计学差异。用于预测院内MACE的因素包括高龄(≥75岁比<55岁)、严重出血、左主干病变、三支病变,夹层、血栓、和植入≥4个支架。用于预测1年期心原性死亡的因素包括高龄(65-74岁比<55岁,和≥75岁比<55岁),严重出血,左主干病变。结论：对于老年冠心病患者而言,择期PCI是安全的、有效的；高龄老年和老老年患者的院内和1年期MACE和死亡率较非老年和低龄老年患者增多,与患者本身的冠脉病变程度、伴有的危险因素及年龄相关,而与择期PCI治疗本身无关。第三部分冠心病患者的择期PCI围手术期出血与术后的近远期不良预后显著相关。老年患者是出血高危人群,然而出血对于老年患者预后的影响尚不清楚。本章节将探讨同时比较择期PCI围手术期出血对于非老年和老年患者的影响。研究回顾性的纳入阜外医院2006年6月1日至2011年4月30日间行择期PCI支架介入治疗的患者21306人。其中分为<55岁非老年组(n=8128),≥55岁老年组(n=13178)。老年组又进一步分为：55-64岁低龄老年亚组(n=7205),65-74岁高龄老年亚组(n=4873),≥75岁老老年亚组(n=1100)。出血以BARC≥3级出血为判定标准。老年患者的出血事件率高于非老年患者(0.8%比0.5%,P=0.014)。各老年亚组的出血事件率分别为0.6%,0.9%,和2.2%(P<0.001)。在非老年患者中,出血组的女性比例稍高(20.5%比10.6%,P=0.047),使用经桡动脉途径介入治疗的比例稍低(65.9%比88.1%,P<0.001)。在老年患者中,出血组的平均年龄(67.71±7.5比64.35±6.65,P<0.001)稍高,伴有糖尿病的比例稍高(34.5%比25.4%,P<0.001)。其他心血管危险因素在出血与未出血组相似(P均>0.05)。出血组使用经桡动脉途径介入治疗的比例低于未出血组(59.1%比84.2%,P<0.001)。非老年患者中出血组的院内MACE(11.4%比1.1%,P<0.001),院内死亡率(2.3%比0.1%,P<0.001),1年期MACE(13.6%比3.0%,P<0.001)多于未出血组,1年期死亡率相似(2.3%比0.3%,P=0.141)。老年患者中出血组的院内MACE(9.1%比1.6%,P<0.001),院内死亡率(3.6%比0.1%,P<0.001),1年期MACE(10.9%比4.3%,P=0.003),和1年期死亡率(5.5%比0.8%,P<0.001)同时高于未出血组。在校正了基线因素后,非老年患者中的出血显著增加了院内MACE (OR:9.318,95% CI:2.656,31.477)I口1年期MACE (HR:5.376,95% CI:2.027,14.257)。老年患者中的出血也增加了院内MACE (OR:3.339,95%CI.1.538,7.251)和1年期MACE (HR:2.239,95% CI:1.134,4.424).穿刺点相关的出血和非穿刺点相关出血都显著增加了院内和1年期MACE(P均<0.05),但非穿刺点相关出血增加MACE的幅度更高。结论：对于老年冠心病患者而言,择期PCI围手术期出血(BARC≥3级)增加了院内和1年期MACE。穿刺点与非穿刺点出血同时影响预后,但非穿刺点出血影响更多。非老年患者出血相较老年患者出血与MACE关联是否更为紧密需要进一步探究。第四部分经桡动脉途径介入治疗相较传统的经股动脉途径介入治疗可以有效减少穿刺点相关的并发症及穿刺点出血事件率。最新的研究还提示经桡动脉途径介入治疗相较经股动脉途径介入治疗可以降低急性冠脉综合症人群的30天死亡率。对于老年患者,尤其是老老年患者而言,发生出血后,死亡风险进一步升高。因此使用桡动脉途径介入治疗是否可以显著减少穿刺点出血,甚至改善死亡率值得探究。本研究回顾性的纳入阜外医院2006年6月1日至2011年4月30日间行择期PCI支架介入治疗的老老年患者1098人,其中桡动脉组873人,股动脉组225人。在使用倾向性评分配对分析后,151对纳入分析。桡动脉组的院内MACE事件率(1.3%比6.6%,P=0.014)和1年期MACE事件率(6.0%比13.9%,P=0.019)显著低于股动脉组。尽管桡动脉组的院内死亡、靶血管重建及1年期MACE中的各个分终点都要少于股动脉组,但皆未达统计学差异(P>0.05)。桡动脉组的穿刺点并发症少于股动脉组(3.3%比9.9%,P=-0.018),BARC≥3级严重出血事件率低于股动脉组(1.3%比5.3%,P=0.046)。同时桡动脉组患者的术后留观时间短于股动脉组(3[2,5]天比4[3,7]天,P=0.002)结论：在老老年患者中,经桡动脉途径介入治疗表现为较强的有效性和较好的安全性,建议经桡动脉途径介入治疗可作为老老年患者的首选介入穿刺路径。人口老年化是不容忽视的问题。针对我国如此庞大的人口基数,老年心血管疾病的负担日益严峻。PCI治疗在老年患者中表现出良好的效能和较好的安全性,应当在有条件的情况下,考虑并合理选择PCI治疗。当然,为了PCI治疗在老年患者中更为安全,应兼顾评价年龄风险,进一步改善长期预后。