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目的通过比较第二产程分娩镇痛下不同体位及用力干预方式对初产妇及新生儿的影响,探讨最佳分娩方式,为指导临床护理工作提供参考和借鉴。方法本研究根据纳入和排除标准选取2015.03～2018.03于南京医科大学附属妇产医院入产房待产足月初产妇480例为研究对象,采用随机对照试验研究方式,将研究对象随机分为常规组、自由体位组、自主用力组、联合干预组,每组120例,在研究过程中,脱落样本24例样本,最终常规组110例、自由体位组115例、自主用力组114例,联合干预组117例纳入研究。四组产妇第一产程和第三产程按正常分娩护理常规及分娩镇痛护理常规护理。第二产程常规组采用传统体位和常规指导用力分娩,第二产程取膀胱截石位,采用指导性指令指导产妇屏气时持续用力;自由体位组:采取自由体位和常规指导用力分娩,产妇根据自身意愿选择舒适体位,待有自主用力感后采用指导性指令指导产妇屏气时持续用力;自主用力组:采用传统体位和自主屏气用力分娩,进入第二产程取膀胱截石位,产妇以自我感觉自动自发地屏气用力;联合干预组:采取自由体位联合自主屏气用力,由产妇自主选择体位,凭自我感觉屏气用力,医护人员仅起从旁监护和协助作用。比较(1)产妇分娩结局:四组产妇的自然分娩率、器械助产率(产钳助娩)、剖宫产率、第二产程时长、用力屏气时长、产后2h出血量、会阴损伤程度(侧切率、会阴裂伤发生率);(2)产妇第二产程疼痛程度(胎儿娩出后30min评价);(3)产妇疲倦程度、分娩控制感(LAS评分)(胎儿娩出后30min评价);(4)新生儿结局:胎儿胎心情况、新生儿窒息率、新生儿产伤[锁骨骨折、臂丛神经损伤、颅内出血(Ⅱ级以上)]发生率。结果1.四组产妇分娩结局的比较1.1四组的自然分娩率、剖宫产率比较均有统计学差异(P<0.05)。联合干预组、自由体位组和自主用力组的自然分娩率高于常规组(P<0.05);剖宫产率以及器械助产率低于常规组(P<0.05);联合干预组的自然分娩率高于自由体位组和自主用力组(P<0.05);剖宫产率及器械助产率低于自由体位组和自主用力组(P<0.05);自由体位组与自主用力组比较,其自然分娩率、剖宫产率以及器械助产率均无统计学差异(P>0.05)。1.2四组第二产程时长以及用力屏气时长比较有统计学差异(P<0.05)。联合干预组、自由体位组和自主用力组均短于常规组(P<0.05);联合干预组短于自由体位组和自主用力组(P<0.05);自由体位组与自主用力组比较无统计学差异(P>0.05)。1.3四组产后2h出血量比较有统计学差异(P<0.05)。联合干预组、自由体位组和自主用力组均少于常规组(P<0.05);联合干预组少于自由体位组和自主用力组(P<0.05);自由体位组与自主用力组比较无统计学差异(P>0.05)。1.4四组中联合干预位组有7例会阴无破损,自由体位组有5例,自主用力组4例,常规组有3例,联合干预组会阴完整、无破损率高于其他三组,但四组会阴无破损率的差异比较无统计学意义(P>0.05);四组会阴侧切率、会阴裂伤发生率有统计学差异(P<0.05),会阴裂伤发生率联合干预组、自由体位组和自主用力组均高于常规组(P<0.05),联合干预组会阴Ⅰ度裂伤所占比例高于自由体位组及自主用力组,三组裂伤程度有统计学差异(P<0.05);联合干预组、自由体位组和自主用力组侧切率均少于常规组(P<0.05);联合干预组、自由体位组和自主用力组比较无统计学差异(P>0.05)。四组中均无严重的会阴Ⅲ度及Ⅳ度裂伤。2.四组第二产程疼痛度的比较无统计学差异(P>0.05)。3.四组产妇疲倦程度、LAS评分有统计学差异(P<0.05)。联合干预组的LAS评分显著高于其他三组(P<0.05),而疲倦程度评分显著降低(P<0.05)。自由体位组和自主用力组LAS评分均高于常规组(P<0.05),疲倦程度低于常规组(P<0.05);自由体位组与自主用力组比较无统计学差异(P>0.05)。4.四组新生儿结局的比较4.1四组胎心正常监护及Ⅰ类监护发现率均有统计学差异(P<0.05)。胎心正常发现率,联合干预组、自由体位组和自主用力组均高于常规组(P<0.05),组间比较,联合干预组、自由体位组均高于自主用力组,有统计学意义(P<0.05);联合干预组与自由体位组之间差异无统计学意义(P>0.05);胎心Ⅰ类监护发现率,联合干预组、自由体位组和自主用力组均低于常规组(P<0.05),联合干预组、自由体位组和自主用力组差异无统计学意义(p>0.05)。四组间胎心Ⅱ类监护发现率,Ⅲ类监护发现率均无统计学差异(p>0.05)。4.2四组新生儿窒息发生率:联合干预组无窒息,自主用力组发生轻度窒息1例,自由体位组发生2例,常规组发生1例,四组均无新生儿重度窒息,四组间新生儿窒息率的差异无统计学意义(P>0.05)。4.3四组新生儿产伤情况联合干预组及自主用力组未发生新生儿产伤,自由体位组发生新生儿颅内出血1例,常规组发生新生儿颅内出血2例,四组间新生儿产伤发生率差异无统计学意义(P>0.05)。结论:分娩镇痛下实施第二产程自由体位联合自主屏气用力可明显降低器械助产及剖宫产率,减少产妇第二产程用力时长以及产后出血,降低产妇疲倦程度,增加产妇的分娩控制感,避免母婴的不良影响,促进自然分娩。