中医临床诊疗经验智力结构及其认知、神经特征

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中医药学是我国独特的学科,凝聚着中华民族的博大智慧,几千年来为中国人民的生命健康和民族繁衍做出巨大的贡献。同时,它也是世界医学的重要组成部分。“健康中国”战略和“实施中医药振兴发展重大工程”直接推动我国中医高等教育和人才培养体系的改革,这有利于中医药学摆脱西方“科学”范式下的自我禁锢,回归中医药学的本真。因此,从中医理论和临床诊疗特点探寻人才培养的关键要素和作用机制显得尤为重要。以系统为基础的岗位胜任力是当前全球医学教育培养质量的核心评价要素,而胜任力本质上是以医学“人本”目的为逻辑起点的全面医学人格的塑造,是医学专长行为在心理学领域的研究重点。基于中医理论的特点和临床诊疗的方法,结合中医医生岗位胜任力标准,以经验智力为切入点,采用问卷法、行为实验法、眼动追踪技术和功能性近红外脑功能成像技术,探索中医临床诊疗经验智力的结构及认知、神经特征。本研究包含4个部分共计6个研究。第一部分采用心理测量与统计方法验证自编中医经验智力问卷的适用性(研究1),在斯滕伯格经验智力理论和中医医生结构化访谈基础上构建中医经验智力的结构并形成问卷。第二部分运用中医经验智力问卷,抽取有效被试726名,探讨中医生经验智力的特点及影响因素(研究2)。第三部分探讨不同经验智力中医生在临床诊疗中的行为、认知、神经特征。首先,采用行为实验法,探讨高中低不同经验智力中医生病例诊断的行为特征(研究3)。其次,采用眼动追踪技术,探讨时间压力下,高中低不同经验智力中医生文本病例不同诊断阶段的眼动特征(研究4)。最后,采用功能性近红外脑功能成像技术,探讨现场临床诊疗情境中,高低不同经验智力中医生在不同诊疗阶段的脑部活动变化(研究5)。研究得出结论如下:(1)中医生经验智力包括自动化、解新力、反思力三个维度,自编问卷具有良好的信效度。中医生经验智力整体水平中等偏上,自动化水平最低,解新力其次,反思力水平最高。在性别、类型、年龄、从医时间、职称等人口学因素方面,中医生经验智力存在不同程度的差异,基本呈现直线上升的趋势。可塑性人格和一般自我效能感对中医生经验智力有正向预测力,一般自我效能感是中介变量。(2)高经验智力中医生诊断反应时显著高于中、低经验智力中医生;高经验智力中医生诊断信心显著高于低经验智力中医生;不同经验智力中医生在诊断反应次数和诊断正确率差异不显著,一定程度上说明,经验智力是影响中医生临床诊疗的因素。(3)时间压力下,不同经验智力中医生在用方判断的兴趣区1(主症)和兴趣区3(舌脉象)的首次注视时间存在显著差异;在证型判断的兴趣区2(兼症)的注视次数存在显著差异。高经验智力中医生病例诊断正确率高,首次注视时间长,注视次数少,凝视时间少。说明高经验智力中医生临床诊疗倾向采用启发式策略,对关键信息进行一次性加工。不同的诊断类型关键信息不同,证型诊断主要以兼症为关键信息,用方判断主要以主症和舌脉象为关键信息,舌脉象信息的识别是难点。(4)在中医临床诊疗的真实情境下,中医生的脑区活动特点为前额叶皮层显著激活,背外侧前额叶和额极区是主要活动区。不同诊疗阶段高-低经验智力中医生脑区激活模式不同,主要表现为在望诊阶段,高经验智力中医生仅激活左侧额上回(BA10),其多样信息整合自动化程度强于低经验智力中医生。在脉诊阶段,高经验智力中医生脑区激活通道少于低经验智力中医生,且右侧三角部额下回(BA45)激活显著,其单一信息推理自动化程度和注意灵活性强于低经验智力中医生。在问诊阶段,高经验智力中医生脑区激活通道多于低经验智力中医生,且左侧三角部额下回(BA44/46/47)和右侧颞上回(BA22/42/43)激活显著,其主动收集信息灵活性与关联性强于低经验智力中医生。在诊疗开方阶段,高经验智力中医生脑区激活通道少于低经验智力中医生,低经验智力中医生右侧额中回(BA10/45/46)和右侧颞上回(BA22/42/43)激活显著,高-低经验智力中医生决策策略存在差异,高经验智力中医生倾向运用取象类比,低经验智力中医生倾向运用算法式探索。
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