前言乳腺导管扩张症(mammary duct ectasia, MDE)是适龄女性常见的非哺乳期、非特异性炎症之一。乳腺的炎性病变可以由细菌感染、非细菌感染引起,也可由肿瘤生长引起,病因不同,治疗方式不同,因此首先要区分癌性炎症和非癌性炎症,但有时两者表现相似,鉴别困难。乳腺导管扩张症临床症状常不典型,发病隐匿,有时仅表现为乳房肿块而炎症表现不明显,部分影像学表现与乳腺癌相似,因此常易误诊,临床诊断较为困难。另外,部分乳腺癌与良性病变表现相似,特别是炎性乳癌由于缺乏特异性表现,与乳腺导管扩张症、乳腺脓肿等表现相似,亦可造成误诊。因此乳腺导管扩张症和乳腺癌的鉴别诊断至关重要。目前超声和MRI对乳腺癌已经有较多的研究,但是超声弹性成像和动态对比剂增强磁共振(DCE-MRI)对MDE研究较少；超声联合MRI对MDE和乳腺癌的诊断及鉴别诊断价值尚需进一步研究。基于此,本研究分别选取一组临床疑为MDE和乳腺癌的病例进行超声及MR成像,并对多定量参数进行分析,探讨超声、MRI和超声联合MRI在MDE和乳腺癌诊断及鉴别中的价值,旨在提高两种疾病的诊断和鉴别诊断水平。本论文通过三个部分的相关研究对这一科学问题进行探讨。第一部分：超声联合MRI多定量参数在乳腺导管扩张症诊断中的价值；第二部分：超声联合MRI多定量参数在乳腺癌诊断中的价值；第三部分：超声联合MRI多定量参数在乳腺导管扩张症和乳腺癌病例中的对照研究。第一部分超声联合MRI多定量参数在乳腺导管扩张症诊断中的价值目的通过分析超声(声像图、CDFI和弹性成像)以及MRI(平扫、DWI和动态对比剂增强)形态学及多定量参数诊断乳腺导管扩张症特点,评估超声、MRI和超声联合MRI三种检查方法诊断乳腺导管扩张症的价值,为临床早诊断、早治疗提供更丰富、准确的影像学信息。材料与方法对2012.05-2014.12期间,山东大学第二医院就诊的46例(48处病灶)临床疑诊为乳腺导管扩张症的病例,进行了回顾性分析。所有患者均行超声和MRI检查,并于影像学检查后2周内行穿刺活检或手术切除,并送常规病理检查。常规病理结果为诊断的金标准。所有数据均采用SPSS 17.0统计软件包进行统计分析。结果1、48处病变中,病理诊断MDE 35例、导管内乳头状瘤7例、乳腺癌4例、乳腺结核1例、肉芽肿性乳腺炎1例。超声诊断MDE 36例、导管内乳头状瘤8例、乳腺癌4例。MRI诊断MDE 37例、导管内乳头状瘤6例、乳腺癌5例。超声联合MRI诊断MDE 37例、导管内乳头状瘤7例、乳腺癌4例。超声、MRI和超声联合MRI诊断乳腺导管扩张症的敏感性分别为：85.7%、91.4%、94.3%；特异性分别为：53.8%、61.5%、69.2%；准确性分别为：77.1%、83.3%、87.5%；阳性预测值分别为：83.3%、86.5%、89.2%；阴性预测值分别为：58.3%、72.7%、81.8%。ROC曲线下面积分别为：0.698、0.765、0.818。经卡方检验,三种检测方法诊断乳腺导管扩张症之间的差异有统计学意义(x2=7.912、15.05、21.65,P<0.05)。2、48例病变中,超声声像图、CDFI分级、RI以及弹性成像诊断MDE的敏感性分别为：77.1%、80%、74.3%、80%,特异性分别为30.8%、30.8%、46.2%、46.2%,准确性分别为：64.6%、66.7%、66.7%、70.8%,阳性预测值分别为75%、75.6%、78.7%、80%；阴性预测值分别为33.3%、36.4%、40%、46.2%。超声各参数诊断MDE之间的差异无统计学意义(x2=0.316、0.622、0.813、1.033,P>0.05),而与多参数联合诊断之间的差异有统计学意义(x2=7.912,P<0.05)。声像图分型与血流分级和弹性成像评分之间有显著相关性(r=0.74、0.89,P<0.05)。3、ADC值范围为1.01～2.30×10-3mm2/s,平均值为1.31±0.19×10-3mm2/s,介于良恶性之间,鉴别诊断价值不大。4、DCE-MRI显示：48例病变均明显强化,其中28例早期呈环形、导管样强化,延迟期中心区不强化,28例中26例为MDE,说明该表现是其特征性改变。48例病变测量的指标为：①EER：0.35-1.07,平均0.75±0.35,35例MDE均值为0.67±0.30；②Ypeak:192～330s,平均224±29s,35例MDE均值为248±37s；③PER：1.26-3.06,平均2.14±0.25,35例MDE均值为2.59±0.33；④时间信号强度曲线：Ⅰ型33例(68.75%),Ⅱ型10例(20.83%)，Ⅲ型5例(10.42%)。35例MDE中,Ⅰ型28例(80%),Ⅱ型5例(14.28%),III型2例(5.72%),时间信号强度曲线以Ⅰ型为主,符合MDE病变特征。结论超声、MRI和超声联合MRI诊断乳腺导管扩张症的敏感性、准确性和阳性预测值均较高,而特异性和阴性预测值不高,两种技术联合诊断效能最高。超声声像图分型、CDFI分级、RI和弹性成像及DCE-MRI病变强化方式、EER、Tpeak、PER、时间信号强度曲线多定量参数的联合应用,有助于MDE的诊断和鉴别诊断。超声联合MRI多定量参数在乳腺导管扩张症的诊断中具有重要作用。第二部分 超声联合MRI多定量参数在乳腺癌诊断中的价值目的通过分析超声(二维、CDFI和弹性成像)以及MRI(平扫、DWI和动态对比剂增强)形态学及多定量参数诊断乳腺癌的特点,评估超声、MRI和超声联合MRI三种检查方法诊断乳腺癌的价值,为临床早诊断、早治疗提供可靠、准确的依据。材料与方法对2012.05-2014.12期间,山东大学第二医院就诊的156例(169处病灶)临床疑诊为乳腺癌的病例,进行了回顾性分析。所有患者均行超声和MRI检查,并于影像学检查后2周内行穿刺活检或手术切除,并送常规病理检查。病理结果为诊断的金标准。所有数据均采用SPSS 17.0统计软件包进行统计分析。结果1、169处病变中,病理诊断乳腺癌105例,良性病变64例。超声诊断乳腺癌105例,其中6例误诊为良性病变；良性病变64例,其中6例误诊为乳腺癌。MRI诊断乳腺癌106例,其中5例误诊为良性病变；良性病变63例,其中4例误诊为乳腺癌。超声联合MRI诊断乳腺癌104例,其中2例误诊为良性病变；良性病变65例,其中3例误诊为乳腺癌。超声、MRI和超声联合MRI诊断乳腺导管扩张症的敏感性分别为：94.3%、96.2%、97.1%；特异性分别为：90.6%、92.2%、96.9%；准确性分别为：92.9%、94.7%、97%；阳性预测值分别为：94.3%、95.3%、98.1；阴性预测值分别为：90.6%、93.7%、95.4%。ROC曲线下面积分别为：0.925、0.942、0.970。卡方检验结果表明,三种检测方法诊断乳腺癌之间的差异有统计学意义(x2121.8、132.8、148.5,P<O.05)。2、超声形态学改变(纵横比>1、边界不清、形态不规则和微钙化)、CDFI分级、RI和弹性成像诊断乳腺癌敏感性分别为83.8%、29.5%、51.4%、85.7%；特异性分别为82.8%、87.5%、75%、85.9%；准确性分别为83.4%、51.5%、60.3%、85.8%；阳性预测值分别为88.9%、79.5%、77.1%、90.9%；阴性预测值分别为75.7%、43.1%、48.5%、78.6%。超声各参数诊断乳腺癌之间的差异有统计学意义(x2=72.74、10.06、11.45、84.13,P<0.05),多参数联合诊断价值最高(x2=121.8,P<O.05)。3、DCE-MRI显示,169处病变中135例呈肿块样强化,其中90例浸润性导管癌中,77例早期病变周边呈环形明显强化,延迟期中心区缓慢强化。169例乳腺癌的测量指标为：①EER：0.06-2.05,平均0.93±0.41(恶性：1.03±0.40,良性：0.76±0.38)；②Tpeak：120-420s,平均194±74s(恶性：169±63,良性：236±73)；③PER：0.09-3.35,平均1.34±0.41(恶性：1.08±0.40,良性：0.89±0.40)；④ADC值：0.22～2.32×10-3mm2/s,平均1.15±0.37×10-3mm2/s(恶性：1.03±0.32,良性：1.36±0.37)。105例乳腺癌与64例良性病变EER、PER、Tpeak、ADC值之间的差异有统计学意义(t=4.218、2.889、-6.330、-6.036,P<0.05)。时间信号强度曲线：Ⅰ型40例(23.7%),Ⅱ型68例(40.2%),Ⅲ型61例(36.1%)。其中105例恶性病变中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型分别为3例(2.9%)、47例(44.7%)和55例(52.4%)；64例良性病变中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型分别为37例(57.8%)、21例(32.8%)和6例(9.4%)。良恶性病变均可见Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型曲线,恶性病变以Ⅲ型为主,良性病变以Ⅰ型为主,重叠以Ⅱ型为主。结论超声、MRI和超声联合MRI诊断乳腺癌均有较高的敏感性、特异性、准确性、阳性预测值和阴性预测值,两种技术联合诊断效能最高。超声形态学、CDFI分级、RI、弹性成像、DCE-MRI病变强化方式、ADC值、EER、Tpeak、PER和时间信号强度曲线多定量参数的联合在乳腺癌的诊断及鉴别诊断方面具有重要作用。第三部分超声联合MR I多定量参数在乳腺导管扩张症和乳腺癌病例中的对照研究目的通过对照分析超声(二维、CDFI和弹性成像)以及MRI(平扫、DWI和DCE-MRI)形态学及多定量参数诊断MDE和乳腺癌的差异,评估超声、MRI和超声联合MRI三种检查方法在MDE和乳腺癌之间诊断和鉴别诊断价值,为减少误诊和漏诊,提高MDE及乳腺癌诊断的准确率提供数据支持。材料与方法对2012.5-2014.12期间,山东大学第二医院就诊的46例(48处病灶)临床疑诊为MDE并经病理证实的35例MDE和156例(169处病灶)临床疑诊为乳腺癌并经病理证实的105例乳腺癌的超声和MRI多定量参数进行了病例对照研究。所有数据均采用SPSS 17.0统计软件包进行统计分析。结果经独立样本的t检验,两组之间的年龄差异有统计学意义(t=-5.601,P<O.001),乳腺癌组高于MDE组,乳腺癌组多大于40岁,MDE组多小于40岁。卡方检验结果表明,两组临床表现为局部包块伴/不伴触痛的比率无统计学差异(x2=1.292,P=0.259,>0.05)。经卡方检验,35例MDE和105例乳腺癌的超声形态学改变(纵横比>1、边界不清、边缘毛糙、微钙化)的差异均有统计学意义(x2=13.27、36.72、56.91、24.35,P<0.001),乳腺癌组明显高于MDE组。除CDFI分级外(x2=1.20,P=0.273),MDE和乳腺癌在RI、弹性成像、TIC曲线、ADC值、EER、PER、Tpeak几个方面的诊断价值均有统计学意义(χ2=7.013、74.56、91.15, t=-4.313、5.259、-18.77、-7.080, P<0.05)。经卡方检验,超声、MRI、超声联合MRI在MDE和乳腺癌诊断效能方面无显著性差异(χ2=2.664、1.253、0.622,P=0.103、0.263、0.403,>0.05)。结论超声联合MRI多定量参数及形态学改变在MDE和乳腺癌诊断和鉴别诊断中起到了重要作用,可以提高MDE和乳腺癌诊断和鉴别诊断水平。三种检测方法对这两种疾病的诊断均具有较高的诊断效能,超声联合MRI诊断效能最高。同时多定量参数的联合应用为乳腺疾病的诊断提供了客观指标,量化的资料有利于不同研究的对照,具有较高的临床应用价值。