第一章离体猪肝胆道内射频消融时局部胆汁温度变化及胆道损伤研究[目的]本研究建立人胆汁充盈的新鲜离体猪肝胆道系统模型,通过对该模型进行胆道内射频消融实验,探讨不同功率下胆道内射频消融术对离体猪肝局部胆汁温度变化影响及胆道、毗邻组织的损伤情况。[方法]1、建立人胆汁充盈离体猪肝胆道系统模型选取10个健康本地长白猪新鲜离体猪肝标本,均保留有完整的胆道系统(包括肝内、外胆管系统及胆囊)。将8Fr.导管鞘插入胆总管远端内用丝线将胆总管绑紧,使用注射器于数字减影血管造影机(Digital Subtraction Angiography, DSA)透视下将事先收集的人胆汁经导管鞘注入胆道系统内,并注入适量碘对比剂(碘佛醇,320mgI/ml)显示胆道系统,使肝内、外胆道系统充盈良好。透视下经导管鞘插入超滑导丝,将经皮穿刺式HabibTM EndoHPB射频消融导管经胆总管引入肝门区胆管内,从而建立人胆汁充盈离体猪肝胆道系统消融模型。2、HabibTMndoHPB射频消融导管胆管内射频消融术10个人胆汁充盈离体猪肝胆道系统消融模型胆道内射频消融参数(功率/时间)分别为5W(120s),6 W (120 s)、7 W (120 s)、8 W (120 s)、9 W (120 s)、10 W (120 11 W (120 s)、12 W (120 s)、13 W (120 s)、14 W (120 s).在DSA透视下分别于射频消融导管远端消融电极处、距远端消融电极1、2 cm处插入测温针进行实时测温。消融完毕后导管位置保持不变,待温度降至室温后纵向剖开消融区胆管,观察消融部位胆管、毗邻组织大体病理变化,判断并记录消融区消融深度。并于射频导管消融区、距消融导管远端电极1、2cm处分别取材(垂直胆管并向周围切取消融部位胆管壁及毗邻组织),取材大小约0.5×0.5×0.5cm。送病理行HE染色,在镜下评价不同部位胆管壁及毗邻组织损伤程度。[结果]10个人胆汁充盈离体猪肝胆道系统消融模型均成功建立,且成功导入HabibTM EndoHPB射频消融导管进行消融。测温仪显示消融区胆汁温度随功率增加而逐渐升高,测温针温度最高可达90.3℃；距消融导管远端消融电极1、2 cm处胆管内胆汁温度上升不明显,温度范围为28.4-40.2℃。常规HE染色病理检查显示消融区域胆管壁出现不同程度变性坏死,胆管壁呈淡黄色至深黄色改变,消融深度为2-4mm。采用8w功率持续消融120 s后,胆管壁周围可见黄色胆汁渗入,镜下毗邻胆管壁及肝组织未见明显变化；采用14W功率持续消融120 s后消融区胆管壁呈深黄色,胆管壁与周围组织分界不清,周围肝组织亦见片状坏死,镜下见胆管粘膜上皮细胞广泛坏死、脱落。在不同消融条件下,距消融导管远端消融电极1、2 cm处胆管及毗邻肝组织镜下均未见明显损伤。[结论]1、应用不同条件进行胆道内射频消融时,消融靶区胆管在镜下均可见大片凝固变性坏死,表明采用HabibTM EndoHPB导管消融的有效性。2、本研究结果证实在目前临床常规应用消融功率下(5-10w),胆管内射频消融所产生的热量可以经消融区域胆道内胆汁向周围毗邻胆道进行热传递,但邻近正常胆道内胆汁温度升高不明显,病理切片证实不会损伤正常胆管及毗邻肝组织。由于本研究材料基于新鲜离体猪肝,与活体热量传递模型相比缺少血流因素。在活体组织器官中,肝门区管道系统丰富,胆管常与门静脉、肝动脉等伴行,血液流动可以带走较多胆道内射频消融所产生的热量。因此,胆道内射频消融对邻近胆管影响较小,其安全性得以证实。3、采用低功率(5W)行胆管内射频消融时,消融区域胆管壁亦可出现变性坏死,提示消融电极不能直接接触正常胆道,必须置于肿瘤区域,因此准确定位消融部位是降低并发症的重要前提。第二章经皮肝穿刺胆道内射频消融联合胆道支架与单纯胆道支架治疗恶性胆道梗阻的疗效对比研究[目的]比较经皮肝穿刺胆道内射频消融联合胆道自扩式金属支架植入与单纯胆道自扩式金属支架植入在治疗恶性梗阻性黄疸中的疗效及支架通畅率差异。[方法]1、本研究选取2014年3月--2015年3月期间海军总医院10例无外科手术切除适应证的恶性胆道梗阻患者(男性5例,女性5例；年龄48-79岁,中位年龄为59岁),其中胆管细胞癌6例、肝细胞癌侵犯肝门区胆管1例、胰腺癌侵犯胆总管3例。上述10例患者均接受经皮肝穿刺胆道内射频消融(Radiofrequency ablation,RFA)联合胆道支架(Self-expanding Metallic Stents,SEMS)植入治疗。同时回顾分析2012年6月--2013年12月期间海军总医院接受SEMS植入治疗的15例无手术切除适应证的恶性胆道梗阻患者,男性7例,女性8例；年龄45-81岁,中位年龄为62岁),其中胆管细胞癌6例,肝细胞癌侵犯肝门区胆管3例,胰腺癌侵犯胆总管6例。两组患者术后均置入胆道外引流／内外引流管持续引流胆汁,引流2-3天后再次超声检查明确胆管无扩张后拔出引流管。比较单纯SEMS植入组及胆管内RFA联合SEMS植入组患者治疗前及治疗后1周的总胆红素(TBIL)、直接胆红素(DBIL)、谷氨酸氨基转移酶(ALT)及谷氨酰氨基转肽酶(γ-GT)水平。每个月复查血常规、肝功能、肾功能、凝血指标,并于消融后3、6、9、12月时进行腹部超声/肝脏增强CT／肝脏MRI等影像学检查。比较两组患者在随访3个月、6个月、9个月及12个月时的支架通畅情况及差异,随访终止点为总胆红素明显升高并超过120μmol／L或直接胆红素超过100μmol／L.影像学检查明确支架内再发胆道梗阻。2、统计学处理：计量资料用平均数±标准差表示,两独立样本间比较采用两独立样本t检验,两组患者不同时期支架通畅率采用Fisher精确概率法进行分析,p<0.05为差异有统计学意义,p<0.01为差异有显著统计学意义。[结果]1、两组患者年龄构成、性别及疾病谱无明显差异(p>0.05)。术前单纯SEMS植入组患者血清TBIL为165.5±27.4 μ mol／L,胆管内RFA联合SEMS植入组患者血清TBIL为143.5±32.0 μ mol／L,两组差异无统计学意义(p>0.05);术前单纯SEMS植入组患者血清DBIL为130.2±19.7 μ mol／L,胆管内RFA联合SEMS植入组患者血清DBIL为120.3±29.8 μ mol／L,两组差异无统计学意义(p>0.05)；术前单纯SEMS植入组患者血清ALT为125.4±36.9 u/L,胆管内RFA联合SEMS植入组患者血清ALT为105.07±23.8 u/L,两组差异无统计学意义(p>0.05)；术前单纯SEMS植入组患者血清γ-GT为385.5±117.5u/L,胆管内RFA联合SEMS植入组患者血清y-GT为407.0±169.3u/L,两组差异无统计学意义(p>0.05)。两组患者有较好的可比性。2、单纯SEMS植入组患者术前血清TBIL为165.5±27.4 μ mol／L,术后1周下降至60.2±23.7 μ mol／L(t=13.114,p<0.01)；术前DBIL为130.2±19.7 μmol/L,术后1周降至46.2±17.9 μ mol／L(t=12.885,p<0.01)；术前ALT为125.4±36.9u/L,术后1周降至69.6±28.6u/L(t=6.895,p<0.01)；术前γ-GT为385.5±117.5u/L,术后降至168.5±75.5 u/L(t=6.374,p<0.01)。经皮肝穿刺胆道内RFA联合SEMS植入组患者术前血清TBIL为143.5±32.0 μmol/L,术后1周降至41.7±15.8 μ mol／L(t=11.188,p<0.01)；术前DBIL为120.3±29.8 μ mol／L,术后1周下降至33.9±12.2 μ mol/L(t=9.614,p<0.01):术前ALT为105.07±23.8u/L,术后1周降至56.2±11.1u/L(t=6.929,p<0.01)；术前γ--GT为407.0±169.3u/L,术后一周降至193.9±88.7 u/L(t--4.530,p<0.01)。两组患者术后一周TBIL、DBIL.ALT及y-GT均较术前明显下降,差异有统计学意义。3、随访3个月时,单纯SEMS植入组13例支架通畅(86.7%),2例患者出现明确的胆道支架内再狭窄,伴DBIL再次升高,联合治疗组支架通畅9例(90%),1例患者出现再狭窄,两组支架通畅率差异无统计学意义(x2=0.063,p=1.000)；随访6个月时,单纯SEMS植入组支架通畅有7例(46.7%),联合治疗组支架通畅8例(80%),两组支架通畅率差异无统计学意义(X2=2.778,p=0.211)；随访9个月时,单纯SEMS植入组支架通畅5例(33.3%),联合治疗组支架通畅8例(80%),两组支架通畅率差异有统计学意义(X2=5.235,p=0.041)；随访12个月时,单纯SEMS植入组支架通畅3例(20%),联合治疗组支架通畅7例(70%),两组支架通畅率差异有统计学意义(X2=6.250,p=0.034)。[结论]1、经皮经肝穿刺胆道内消融联合胆道自扩式金属支架植入与单纯植入胆道自扩式金属支架相比,两者均可有效引流胆汁、解除黄疸,且两组近期降黄效果无明显差别。2、与单纯自扩式金属支架植入术相比,经皮肝穿刺胆道内射频消融则可以灭活部分侵入胆管的瘤灶,从而达到局部控制胆道内瘤灶的作用,可以延长胆道支架术后的中远期通畅时间,可以作为无外科手术切除指征且肿瘤侵犯胆道的恶性胆道梗阻的一种安全、有效的治疗方法。