背景:鲍曼不动杆菌(AB)是院内感染的常见条件致病菌,极易发生获得耐药和克隆传播,多重耐药、广泛耐药、全耐药AB所致感染为院内感染主流,其中耐碳青酶烯类鲍曼不动杆菌(CRAB)的流行已成为关注焦点。对于下呼吸道AB定植与AB下呼吸道感染(AB-LRTI)之间的鉴别仍是难点。呼吸重症监护病房(RICU)是AB-LRTI的主要发生地,关于RICU的AB导致的LRTI,以及AB合并其他病原体的LRTI的临床特征分析报道较少。因此我们拟针对RICU的下呼吸道AB定植与AB-LRTI的鉴别,以及AB-LRTI的产生及流行特征收集临床资料,并作回顾性分析。方法:收集2012年09月至2018年09月(2012.09～2018.09)在苏州大学附属第一医院RICU住院的204例患者的临床资料,细菌学结果为AB,其中164例AB诊治符合LRTI的标准[1],40例为AB定植。患者细菌学标本来源于痰液、纤维支气管镜气管内吸出物或支气管肺泡灌洗液、胸腔积液及血液。本文基于美国疾病预防控制中心/国家医疗安全网络(CDC/NHSN)对细菌定植的定义[2],并结合我国2012年《鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识》[3]中对判断AB是否为定植的要点,对AB是定植菌或致病菌作出判定。具体分组如下,仅分离出AB的经判断为AB定植组,共计40例;仅分离出AB经判断为感染的作为单纯AB-LRTI组,共计63例;同时分离出AB及另外一种病原体经判断为混合LRTI的,作为AB合并其他菌LRTI组(合并其他菌LRTI组),共计101例。其中,AB合并其他革兰阴性菌LRTI组(合并其他G-菌LRTI组),共计60例;AB合并革兰阳性球菌LRTI组(合并G+球菌LRTI组),共计23例;AB合并真菌LRTI组(合并真菌LRTI组),共计15例;AB合并H1N1甲流病毒、AB合并肺耶氏孢子菌、AB合并放线菌的LRTI各1例。将合并其他菌LRTI组与AB定植组、单纯AB-LRTI组分别进行比较;合并其他G-菌LRTI组与AB定植组、单纯AB-LRTI组分别进行比较;合并G+球菌LRTI组与AB定植组、单纯AB-LRTI组分别进行比较;合并真菌LRTI组与AB定植组、单纯AB-LRTI组分别进行比较。分析并比较各组的临床特征、影响因素、治疗方案选择及预后。结果:与AB定植组相比,合并其他菌LRTI组中的免疫抑制患者、≥4项侵入性操作、标本来自于灌洗液的比例、90天死亡率均高于定植组,临床出现发热、黄痰、肺部啰音以及感染性休克均明显多于定植组。实验室检查中,WBC>10X 109(或<4X 109)、NE%>75%(或<40%)、LY<1.1 X 109、白蛋白<30g/l、hs-CRP>l0mg/l 的患者以及中性粒细胞计数/淋巴细胞计数比值(NLR)均高于定植组,均有统计学差异(均P<0.05)。合并其他菌LRTI组中首次分离出AB的前90天内接受支气管镜治疗次数、首次分离出AB的前90天内碳青酶烯类使用时间、入院24小时内APACHE II评分均高于定植组,首次分离出AB距有创机械通气时间均短于定植组,除合并G+球菌LRTI组,其余三组与AB定植组相比,均有统计学差异(均P<0.05)。合并其他菌LRTI组中行有创机械通气患者比例、有创机械通气天数、PLT<100X 109的患者均高于AB定植组,除合并真菌LRTI组,其余3组与AB定植组对比,均具有统计学差异(均P<0.05)。另外,与定植组相比,合并其他菌LRTI组、合并其他G-菌LRTI组的患者住ICU天数更长、并发消化道出血更多,均有统计学差异(均P<0.05)。合并其他G-菌LRTI组住院天数更长,标本来自于非呼吸道的比例相对高,与定植组相比,均有统计学差异(均P<0.05)。合并其他菌LRTI组、合并其他G-菌LRTI组中的患者,首次分离出AB的前90天内使用碳青酶烯类及β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂的时间、并发感染性休克、NLR均多于单纯AB-LRTI组,且合并其他G-菌LRTI组中首次分离出AB的前90天内接受支气管镜治疗次数明显多于单纯AB-LRTI组,均有统计学差异(均P<0.05)。另外,合并G+球菌LRTI组中的患者出现发热、PLT<100X 109、90天死亡率均比单纯AB-LRTI组高,均有统计学差异(均P<0.05);合并真菌LRTI组中的患者有创机械通气时间、住ICU天数、住院天数比单纯AB-LRTI组短,并发感染性休克、NLR、90天死亡率均高于单纯AB-LRTI组,且均有统计学差异(均P<0.05)。经多因素logistic回归分析,发现≥4项侵入性操作、或有免疫抑制、或首次分离出AB的前90天内使用碳青酶烯类时间长均为AB-LRTI的独立危险因素,OR值分别为 7159.789、6.65、1.202。204个AB分离株中,多重耐药鲍曼不动杆菌(MDR-AB)共计48株,泛耐药鲍曼不动杆菌(XDR-AB)共计18株,全耐药鲍曼不动杆菌(PDR-AB)共计126株,CRAB菌株高达90%,替加环素、阿米卡星、头孢哌酮-舒巴坦是近阶段AB耐药率较低的抗菌药,分别为24.64%、58.0%、60.89%,其余抗菌药耐药率均超过了 70%。63例单纯AB-LRTI组的抗菌药治疗及预后:以替加环素+β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂为主,有效率为69.2%(9/13);以β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂+碳青酶烯类为主,有效率为50%(7/14);以替加环素+碳青酶烯类为主,有效率为50%(6/12)。60例合并其他G-菌LRTI组的抗菌药治疗及预后:以替加环素+β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂为主,有效率为35.3%(6/17);以碳青酶烯类+β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂为主,有效率为37.5%(3/8);以替加环素+碳青酶烯类为主,有效率为33.33%(2/6)。23例合并G+球菌LRTI组的抗菌药治疗及预后(抗阳性菌药物均为替考拉宁):以碳青酶烯类为主,有效率为33.33%(2/6);以碳青酶烯类+ββ-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂为主,有效率为20%(1/5)。结论:1、AB合并其他菌LRTI的RICU患者,与AB定植患者比较,流行病学、临床症状及实验室指标上存在明显差异;2、对于RICU患者,AB合并其他菌LRTI与单纯AB-LRTI比较,更易发生感染性休克;AB合并其他G-菌LRTI患者,有着首次分离出AB的前90天内支气管镜治疗次数多、广谱抗菌药使用时间长等特点;AB合并真菌LRTI患者的治疗时间窗短,90天死亡率高,预后差;3、≥4项侵入性操作,或有免疫抑制,或首次分离出AB的前90天内使用碳青酶烯类时间长的RICU患者,更易发生AB-LRTI;4、单纯AB-LRTI以及AB合并其它G-菌LRTI的RICU患者,替加环素联合β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂可作为推荐的治疗方案。