研究背景烧伤后皮肤机械屏障破坏,创面成了细菌入侵的主要门户,同时体液从创面渗出而导致水、电解质失衡和营养障碍,因此烧伤患者需要及时补液抗休克抗感染。大面积烧伤患者可供输液的外周静脉并不多,并且外周静脉输液常不能满足烧伤患者机体需求。而中心静脉导管(CVC)置管可以大量快速输入各种液体、稳定机体内环境、降低失血性休克发生及方便医疗操作,因此,中心静脉凭其诸多优势成为补液的主要通道。随着血管内导管的使用率逐渐增加,导管相关性感染(CRI)的发生率也越来越高,其中最严重的是导管相关性血流感染(CRBSI)。感染是烧伤患者的主要死亡原因,CRI及导管脓毒症延长了患者住院时间,加重了医疗负担,最终影响患者的预后及生活质量[1]。因此,探讨烧伤患者血管内导管相关性感染发生率及危险因素对指导临床实践具有重要意义。研究目的本课题主要通过回顾性分析,探讨烧伤患者血管内导管相关性感染(CRI)的发生率、病原学特征及危险因素,并进一步分析CRI的独立危险因素及相关预防措施,以指导临床实践。资料与方法病例为选自第三军医大学西南医院烧伤研究所于2011年6月~2015年6月经血管内导管置管的烧伤患者,查阅并记录患者一般资料:性别、年龄、烧伤总面积、Ⅲ度面积、烧伤原因、吸入性损伤程度、住院天数、预后及各例次导管置管部位、是否经创面置管、置管时间、培养结果(标本包括血、导管尖端、导管血)等。研究分四部分:第一部分统计血管内导管相关性感染发生率,并比较不同血管内导管类型、置管部位患者各例次置管后CRI及CRBSI发生率;第二部分统计血管内导管相关性感染的病原学特征,并比较每年CRI病原菌构成比、病原菌的多重耐药菌检出率、不同导管类型及置管部位主要病原菌;第三部分根据一般资料筛选血管内导管相关性感染的危险因素;第四部分将筛选出的有统计学意义的CRI危险因素,再通过多因素Logistic回归分析确定CRI的独立危险因素,并比较不同导管类型的不同置管时间段患者各例次置管后CRI发生率;在经创面置管的例次中,进一步比较不同置管时间段患者各例次置管后CRI发生率。结果1、血管内导管相关性感染发生率:烧伤患者共289例,共血管内置管689例次,血管内导管使用率为10.64%(9034/84881);CRI的发生率为46.59%(321/689),千日感染率为35.53‰(321/9034),病死率为4.84%(14/289)。在CRI发生例次中,CRBSI发生110例次,占CRI的34.27%(110/321),千日感染率为12.18‰(110/9034),病死率为2.08%(6/289)。2、不同血管内导管类型的患者CRI及CRBSI发生率:PICC、AC各例次置管后CRI发生率均显著低于CVC(χ2值分别为4.424、6.820,P<0.05或<0.01),PICC各例次置管后CRBSI发生率显著低于CVC(χ2=7.002,P<0.01))。3、不同置管部位的患者CRI及CRBSI发生率:贵要静脉、股动脉各例次置管后CRI发生率均显著低于股静脉(χ2值分别为5.038、7.600,P<0.05或<0.01)),贵要静脉各例次置管后CRBSI发生率显著低于股静脉(χ2=8.005,P<0.01)。右侧颈内静脉各例次置管后CRBSI发生率显著低于左侧颈内静脉(χ2=4.027,P<0.01),两侧股静脉及锁骨下静脉各例次置管后CRI、CRBSI发生率比较差异均无统计学意义(P>0.05)。4、血管内导管相关性感染的病原学特征:CRI发生例次中共检出病原菌399株,革兰阴性菌占68.92%(275/399),革兰阳性菌占22.31%(89/399),真菌占8.77%(35/399)。其中,CRBSI发生例次中共检出病原菌149株,革兰阴性菌占80.54%(120/149),革兰阳性菌占10.07%(15/149),真菌占9.39%(14/149)。CRI及CRBSI病原菌中,排名位居前五位的病原菌均依次为鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌。5、每年CRI病原菌的构成比:2012年6月-2013年5月共检出166株,较其它三个时期明显增多,其中鲍曼不动杆菌、阴沟肠杆菌增多明显。革兰阴性菌检出率呈逐年下降趋势,而革兰阳性菌和真菌检出率呈逐年上升趋势。6、病原菌的多重耐药菌检出率:CRI病原菌中多重耐药菌株为105株,检出率为26.32%(105/399)。其中,多重耐药及泛耐药鲍曼不动杆菌(MDR/PDRAB)42株、多重耐药及泛耐药铜绿假单胞菌(MDR/PDRPA)19株、多重耐药金黄色葡萄球菌16株、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)21株、多重耐药肺炎克雷伯菌1株、多重耐药阴沟肠杆菌4株,检出率分别为32.31%(42/130)、22.35%(19/85)、22.54%(16/71)、29.58%(21/71)、5.26%(1/19)、30.77%(4/13);CRBSI病原菌中多重耐药菌株为42株,检出率为28.19%(42/149);其中,MDR/PDRAB 19株、MDR/PDRPA 11株、MRSA 8株、多重耐药肺炎克雷伯菌1株、多重耐药阴沟肠杆菌3株,检出率分别为29.69%(19/64)、39.29%(11/28)、53.33%(8/15)、12.5%(1/8)、42.86%(3/7)。7、不同导管类型及置管部位的主要病原菌:三种不同导管类型CRI病原菌比较如下:19例次PICC发生CRI,检出病原菌占5.01%(20/399),前三位细菌依次为金黄色葡萄球菌8株、铜绿假单胞菌4株、表皮葡萄球菌2株;21例次AC发生CRI,检出病原菌占6.52%(26/399),前三位细菌依次为鲍曼不动杆菌10株、铜绿假单胞菌6株、金黄色葡萄球菌3株;281例次CVC发生CRI,检出病原菌占88.47%(353/399),前三位细菌依次为鲍曼不动杆菌119株、铜绿假单胞菌75株、金黄色葡萄球菌60株。贵要静脉的前三位细菌依次为金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、表皮葡萄球菌;股动脉、锁骨下静脉及股静脉的前三位细菌依次为鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌;颈内静脉的前三位细菌依次为金黄色葡萄球菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌。8、血管内导管相关性感染的危险因素:不同性别、年龄、烧伤原因、吸入性损伤程度患者各例次置管后CRI发生率比较,差异均无统计学意义(χ2值为0.070~3.352,P值均大于0.05);不同烧伤总面积、Ⅲ度面积、置管部位、置管时间及是否经创面置管患者各例次置管后CRI发生率比较,差异均有统计学意义(χ2值为13.121~27.082,P值均小于0.01)。9、独立危险因素:烧伤总面积、置管部位、是否经创面置管及置管时间(>7d)为患者发生CRI的独立危险因素(比值比分别为1.654、1.218、1.637、2.139,95%置信区间分别为1.294~2.114、1.124~2.092、1.136~2.359、1.524~3.002,P值均小于0.01)。10、不同导管类型的不同置管时间段与CRI发生率:AC置管例次中,小于7d患者CRI发生率显著低于大于或等于7 d且小于14 d(χ2=5.349,P<0.05)。CVC置管例次中,小于或等于3 d与大于3 d且小于或等于5 d患者CRI发生率相近(χ2=0.001,P>0.05)。另三个置管时间段患者CRI发生率显著高于大于3 d且小于或等于5 d(χ2值为9.808~19.410,P值均小于0.01),小于或等于3 d患者CRI发生率显著低于大于7 d且小于或等于14 d、大于14 d(χ2值分别为5.799、7.519,P<0.05或<0.01)。11、经创面置管的不同置管时间段与CRI发生率:CVC经创面置管164例次,置管时间小于或等于4 d与大于4 d且小于或等于6 d患者CRI发生率相近(χ2=0.006,P>0.05)。另2个置管时间段患者CRI发生率均显著高于该2个置管时间段(χ2值为4.784~11.481,P值均小于0.05)。结论1、当烧伤患者需血管内置管时,建议经贵要静脉行PICC置管、经股动脉行动脉导管置管。当行颈内静脉置管时,建议经右侧颈内静脉穿刺。2、CRI、CRBSI病原菌中,排名位居前三位的病原菌均依次为鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌。CRBSI病原菌比CRI病原菌中主要细菌的多重耐药菌检出率更高。3、烧伤总面积、置管部位、是否经创面置管及置管时间(>7d)为患者发生CRI的独立危险因素。4.建议动脉导管6 d内拔除,中心静脉导管5 d内拔除;当不能避免经创面置管时,建议中心静脉导管6 d内拔除。