第一部分食管癌术后胸胃胸骨后路径剑突下胃造瘘与空肠造瘘临床对比分析研究背景：食管癌是我国常见的恶性消化道肿瘤。伴随着癌细胞的不断增长，肿瘤组织往往会对消化道进行侵占，直接造成患者在进食甚至饮水时出现不同程度的吞咽困难、进食障碍等。于此同时，肿瘤侵占机体的营养，导致患者出现营养不良、体重下降甚至恶病质等表现。对于食管癌患者，手术仍是其主要的治疗手段。由于手术较一般手术对患者造成的创伤大,且为避免影响吻合口的愈合常规手术后对患者禁食长达一周,进一步加重了营养缺乏,因此食管癌患者术后早期营养支持治疗,对其术后康复及防治并发症具有重要的价值。目前，根据营养供给途径可分为肠外营养(parenteral nutrition，PN)与肠内营养(enteral nutrition，EN)。多个国内外研究机构通过对这两种供给途径在并发症、肠功能恢复的时间以及各种营养学指标的监测的比较研究证明，肠内营养途径较肠外效果好，且肠内营养越早开始越有利于患者的恢复。目前食管癌术后常用的肠内营养途径包括空肠造瘘，经鼻空肠营养管和三腔营养管。其中，空肠造瘘较少引起呼吸道相关并发症，且易长期留置，目前已被国内外广泛使用。但是，在执行空肠造瘘操作时会对空肠造成部分损伤，术后有出现造瘘口周围感染，肠梗阻，肠瘘等风险。留置鼻空肠营养管、三腔营养管等操作简单，相对无创，且旷置的肠管较少，利于患者营养吸收。然而，在留置营养管过程中，对患者产生一定程度的异物感，轻者恶心、呕吐不适，重者易引起呼吸道相关并发症的发生。我科自2012年1月起开始对行食管癌次全切除胃代食管左颈吻合术（胸骨后路径）患者的剑突下行胃造瘘术。该造瘘方法的突出优点在于：1.过幽门的营养管间接对幽门起到支撑作用，加之重力作用，胃液易于向下肠道流出，减轻胸腔胃的张力，缩短胃管留置时间，降低呼吸道感染的发生率；2.造瘘管缝合至腹膜外，即使发生瘘口周围感染，也不会引起腹腔感染；此外，因未对空肠造成损伤从而避免了出现肠梗阻，肠扭转等腹腔脏器相关的并发症。研究目的：本研究旨在对食管次全切除胃代食管术（胸骨后路径）患者行胃造瘘术进行临床观察与分析，并与传统空肠造瘘术对比研究，探索胃造瘘在临床实践中的应用价值；分析胃造瘘术相关并发症的发生率，为不同肠内营养方式优劣提供新的指导，为食管癌手术患者制定个体化肠内营养方式提供一种新的选择，具有重要的临床意义。研究内容与方法：回顾性分析我科2008年6月至2013年1月期间274例行食管三切口术（胸骨后路径）的食管癌患者临床资料。根据肠内营养方式不同将患者分成：121例患者行胸骨下胃造瘘（Retrosternal Route Gastrostomy Feeding，RGF)；153例患者行空肠造瘘（Jejunostomyeeding，JF)。对所有274例患者的围手术期情况及术后并发症进行临床对比研究。分析内容包括：患者年龄，吸烟史，基础疾病，术后平均住院天数，术中置管时间，留置造瘘管时间，留置胃管时间，住院总费用。外科并发症：吻合口瘘，乳糜胸，心律失常，切口感染，死亡。导管并发症：瘘口感染，脱管，插管部位出血，导管阻塞。消化系统：肠梗阻，消化道出血，返流，腹泻，腹胀。呼吸系统：咽部异物感，肺部感染，误吸，发热。术后病理分期。研究结果：对两组患者一般基本资料进行收集。274例患者中42名为女性，年龄跨度在44至78岁之间，平均年龄为61.7岁。胃造瘘组患者与空肠造瘘组患者的术后平均住院时间分别为11天和15天（p＜0.001）；营养造瘘管拔出平均时间分别为9天和14天（p＜0.001），包括肠梗阻，腹胀等消化系统相关并发症发生率方面，胃造瘘组明显少于空肠造瘘，有显著的统计学差异（p=0.003）；在营养造瘘管相关并发症的发生率上，胃造瘘组低于空肠造瘘组，但是无统计学差异；在术后外科并发症方面，胃造瘘组的肺部感染的发生率明显低于空肠造瘘组，有显著的统计学差异（p=0.003）；此外，两组在吻合口瘘，切口感染，乳糜胸，心律失常等并发症发生率无统计学差异。胃造瘘组与空肠造瘘组的胃管留置平均时间分别4.5天和8天(p＜0.001).通过多元线性回归分析，我们可以发现，胃管留置时间是术后肺部感染发生的一个重要因素。结论：对于行食管癌三切口胃代食管（胸骨后路径）手术，胃造瘘术是一种方便、可行且安全的肠内营养方式。和传统空肠造瘘术相比，它不仅明显缩短患者的术后住院、造瘘管及胃管留置的时间，还能降低患者术后相关并发症的发生率，有良好的应用价值。第二部分食管癌术后吻合口旁预防性放置引流管用于胸腔吻合口瘘的早期诊断与治疗研究背景：吻合口瘘是食管癌、贲门癌术后最严重的并发症之一。目前，国外报道的吻合口瘘发生率为1.8%-22%，国内报道的发生率为3%-5%，死亡率高达50%。因此，对吻合口瘘的诊断与治疗已成为了国内外胸外科医生关注的一个重点。早期发现、早期诊断对降低吻合口瘘患者的死亡率起着关键的作用。一般来说，发生吻合口瘘的患者其主要临床表现有低热或者高热、胸闷、气急、心率快、呼吸困难等症状。其次，通过留置的胃管或者胸腔引流管可以通过颜色及气味观察到浑浊的坏死物。再者，通过口服亚甲蓝溶液、影像学检测及内镜检查等方法也可对吻合口瘘的确诊找出依据。这一系列的表现都为吻合口瘘诊断作出重要的提示。然而，在临床工作及研究报道中，很多术后发生吻合口瘘的病人早期并没有明显临床症状，尤其是瘘口较小时，临床表现更加不明显，这样大大延误了治疗的最佳时机。因此，目前对于吻合口瘘的诊断方法存在一定不足。而在吻合口瘘的治疗方面，主要为手术治疗和保守治疗两种方法。手术治疗一般针对早期吻合口瘘且一般状况良好，可耐受第二次手术。保守治疗主要利用单根或多根胸腔引流管对胸腔进行冲洗、引流。而目前临床上常规对吻合口瘘的冲洗方法效果并不满意，尤其是晚期吻合口瘘患者的胸腔已经粘连，有的甚至在脓腔的深面形成包裹性积液，而常规留置胸腔引流管由于位置不佳难以对深部的脓腔进行彻底的冲洗引流，脓腔一直存在，甚至会扩大，延缓吻合口的愈合，增加了患者的病死率。针对上述种种不足，我科自2008年1月起在食管癌术中对胃食管胸腔内吻合的吻合口旁预置一根较细的负压引流管并进行固定，该方法主要有以下几点优势：1.当发生早期吻合口瘘时，瘘口周围会产生大量的坏死引流液，该负压引流管可以迅速将引流液排出，根据引流液的液体量以及气味可以为早期瘘的诊断提供信号。2.一旦确诊吻合口瘘，该引流管就在瘘口旁即脓腔深部，可以快速的将坏死物质引流出体外，减轻患者的脓毒症状。3.可以利用该管对吻合口直接冲洗引流，再配合胃管和胸腔引流管进行引流，这样可以达到双重冲洗引流目的，真正实现了对胸腔的充分冲洗引流，避免了B超引导下进行二次胸腔插管。4.该负压引流管较细，排除吻合口瘘后即可拔出该管，未明显增加患者的痛苦研究目的：本研究回顾性分析了食管癌切除胃食管胸腔吻合术中吻合口旁预置负压引流管和不放置负压引流管的患者的临床资料并进行对比分析，评估该负压引流管在吻合口瘘的诊断和治疗中的作用。研究内容与方法：我们回顾性分析了在我院行食管部分切除或者贲门切除胃食管胸腔内吻合的414名患者的临床资料。根据是否在吻合口旁放置吻合口负压引流管将患者分成了两组，即置管组与无置管组。统计这两组患者的临床预后，吻合口瘘的发生率，冲洗引流时间，恢复时间等。研究结果：置管组吻合口瘘的发生率为5.35%(6/112)而无置管组的发生率为3.64%(11/302)。在这些吻合口瘘的患者中，置管组有1名患者死亡(16.67%)而无置管组中有4名患者死亡(29.41%)，两者有统计学差异（P<0.05），总体死亡率为29.41%。在置管组里，仅通过预置负压引流管即可作出诊断，而无置管组的患者需要做进一步的相关检查才能作出诊断。两组发生吻合口瘘的患者的冲洗引流时间和恢复时间分别为（23.4±5.94和32.2±10.84VS80.71±48.41和98.14±56.24），两组数据有明显的统计学差异（P<0.05）。研究结论：在食管癌切除手术中预防性的放置一根负压引流管在吻合口附近对吻合口瘘的诊断与治疗起到了积极的作用。