背景与目的肺癌是常见的恶性肿瘤之一,世界范围内目前其死亡率居于恶性肿瘤第一位,每年死亡人数高达140万,我国现已成为世界上肺癌第一大国。尽管近年来肺癌的诊断与治疗技术不断发展进步,令人遗憾的是仍有约75%的肺癌患者因缺乏特异性临床症状就诊时多数已属于中晚期,仅有约15%的患者有手术的机会,而且肺癌的5年生存率仅约15.6%,平均生存时间约1.5-2年。人们在越来越意识到肺癌所带来的恐怖结果的同时,都在重视肺癌如何更早期的发现和确诊,更早期的进行治疗,随之人们的健康意识也越来越强,先进影像设备的普及应用使肺癌的发现率在明显的提高,而早期肺癌更多的是表现为结节的形态而存在,故此肺结节的检出率较前亦有明显提高,其检出的肺癌的比例比X线胸片提高了4~10倍,检出的早期肺癌占85%。据国际早期肺癌行动计划的研究:得益于肺癌的早期筛查及干预,目前可将其10年的总生存率提高到80%(不论其临床分期及给予的干预手段);早期肺癌若及时外科手术,预期10年总生存率可高达92%。因此早期判断PN的良恶性并及早干预治疗可明显提高肺癌的整体预后。在肺部结节中,将直径≤1cm的结节定义为亚厘米结节(s PN),文献显示直径≤1.0cm以下的结节为潜在恶性或恶性的比例约为6%-28%。因此s PN也受到越来越多的关注和研究。而且s PN的影像学表现与良恶性之间的关系一直是研究的热点和难点。目前较多的用于肺内小结节诊断的无创性检查方法包括胸部X线、胸部CT(包括LDCT)、胸部PET/CT等。有创性的病理学确诊方法包括支气管镜组织活检、经皮细针穿刺活检、开胸肺活检或胸腔镜手术等。每种检查和确诊的方法各有利弊,无创伤性的检查方法中胸部X线价值不大,密度分辨率远远达不到要求,敏感性及特异性均较低,CT扫描是优先推荐的检查方法,报道显示其总体敏感性高达98%-100%,特异性达54%-93%,通过分析病变的部位、大小、边缘、密度、内部结构及增强后的一些特征来推测病变的性质,一些CT功能成像的检查方法如CT灌注成像、CT能谱或能量成像在诊断肺结节性质中起到一定的作用,尤其能谱CT在肺结节检出后的诊断定性方面具有重要的应用价值。研究发现使用宝石能谱CT来对高危人群进行筛查和对肺结节患者进行随访在临床上是可行的。部分学者研究发现,利用双能量CT的碘基值程度来鉴别诊断肺结节良恶性的敏感度、特异度、准确度分别为92%、70%和82.2%,明显高于根据传统CT值来诊断肺结节良恶性的72%、70%和71.1%。然而亚厘米结节处于病变的早期,各种特征性的征象尚未能完全表现出来,诊断及鉴别诊断困难,亦即一次检查就明确诊断的能力仍然有限,常规CT更多的应用是在复查中通过对比来判断结节性质,进一步指导治疗,这样的弊处就是部分患者可能会延误早期治疗的时机,造成病变进展,尤其是转移灶的形成,会给后续的治疗相应加大了难度和成本,预后也差,还有一部分患者因为心理负担而不愿选择等待和复查。PET/CT可以将PET的功能影像与CT的解剖影像融合为一体,联合应用其影像学解剖优势与代谢优势特征可明显提高肺结节的诊断准确率和敏感性。多项研究显示18F-FDG PET联合CT征象诊断肺癌原发病灶的灵敏度和特异性明显提高,分别为84%~97%和76%~95%。尤其是对于难以定性的肺部结节,但对于亚厘米结节,研究资料较少,个别文献显示其诊断准确率及敏感性仍较低,仅可为评估良恶性提供参考意见。经口或鼻支气管镜组织活检是临床常用的手段,在中央型肺癌或肺门处的病变侵犯支气管时,确诊率很高,然而因受限于支气管镜头端的粗细程度,仅能进镜至4-5级支气管水平,对于支气管远端的病变无能为力,而肺部亚厘米结节支气管镜无法到达。对于患者而言,支气管镜检查较为痛苦,不适感强,而全麻下的支气管镜活检会因牵涉全身麻醉的一些副反应为患者所不能接受,因此,对于肺部亚厘米结节,支气管镜的价值有限;TBNA(Transbronchial needle aspiration和EBUS-TBNA(endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration)是较为新兴的技术,其可以取气管与支气管旁淋巴结与肿块活检,明确诊断,但此项检查适应症较窄,费用昂贵,操作方面对术者要求较高,目前尚未在临床上广泛开展。开胸肺活检或胸腔镜手术是确诊肺部结节性质的金标准,对s PN可行胸腔镜下病灶楔形切除术,达到明确诊断及治疗的目的,然而其创伤大、花费费用高,部分患者肺功能受影响,尤其是对部分术后良性结节的患者来说是需要冒过度治疗的风险来选择此项检查与治疗。CT引导下穿刺活检是重要的常见的确诊手段之一,但对于s PN来说,其穿刺成功率及确诊率仍不能令人满意,文献报道在PN穿刺活检方面的准确率在70-90%,且多为直径≤3.0cm,对于直径≤1.0cm的s PN的穿刺活检其难度更大,鲜有报道。本研究使用同轴套管活检枪及优化的CT引导下穿刺活检技术对肺部亚厘米结节进行活检,探讨研究同轴活检枪的应用、CT引导下穿刺活检技术的改进及并发症的预防与发生等方面。本研究主要从两个方面进行:1.基于同轴套管活检枪的优化CT引导下穿刺活检技术在肺部亚厘米结节性质判定中的价值2.肺部亚厘米结节CT引导下穿刺活检并发症的预防与发生临床研究本研究的主要创新点如下:1.优化的CT引导下穿刺活检技术联合同轴套管活检枪可以进一步提高肺部亚厘米结节的准确率,可达97%左右,为临床提供了极其准确、安全的确诊结节性质的方法,为完善和补充肺部亚厘米结节临床诊疗指南提供依据。2.在微创的情况下,可将患者肺部恶性结节确诊的时间提前,并为临床提供第一手病理资料,指导并改善预后,良性结节避免实验性治疗,患者获益。3.积极的预防措施,可以降低并发症的发生及并发症发生的严重程度。第一部分基于同轴套管活检枪的优化CT引导下穿刺活检技术在肺部亚厘米结节性质判定中的价值目的应用17G同轴套管活检枪及优化的CT引导下穿刺活检技术对68例肺部亚厘米患者进行穿刺活检,并与传统的应用18G切割活检针旋转切割抽吸肺部亚厘米结节方法及结果进行对比,旨在从以下方面进行探讨:1、同轴套管活检枪及优化的CT引导下穿刺活检技术的应用技巧。2、对比同轴套管活检枪与切割活检针在肺部亚厘米结节穿刺中的阳性率、准确率及手术耗时时间方面的差异。材料与方法试验组:收集从2012年02月至2015年12月于我院行CT检查发现的s PN患者68例。患者年龄范围23-84岁,平均52.6岁,中位年龄46岁,其中男性患者31例,女性患者37例。68个病灶均应用17G同轴套管活检枪,应用优化的穿刺活检技术在CT引导下取得病理标本,送检获得病理结果。对照组:收集从2011年02月至2014年2月于我院行CT检查发现的s PN患者52例,纳入标准同试验组。患者年龄25-80岁,平均50.3岁,中位年龄45岁。其中男性患者23例,女性患者29例。52个病灶均应用18G穿刺活检切割针,应用旋转切割负压抽吸穿刺活检技术在CT引导下取得病理标本,送检获得病理结果。分别从以下三方面进行对比分析:1、对两组肺亚厘米结节穿刺活检的s PN病理结果分析。2、对两组肺亚厘米结节手术完成情况相关结果的对比分析。3、对两组肺部亚厘米结节的一般资料与术前CT征象在判断良恶性方面的分析。结果1、试验组68例,对照组52例。试验组中66例有病理结果,其中35例为良性,比例约为45.59%,31例为恶性,比例约为51.47%。2例为阴性结果,穿刺结果未见明显组织细胞成分,无法定性,而对照组中36例有病理结果,其中15例为良性,比例约为28.85%,21例为恶性,比例约为40.38%。未取得明确病理结果者16例。2、亚厘米结节手术完成情况相关结果的对比分析2.1穿刺时间方面,试验组的平均完成时间为18.03±8.08 min,最长时间35min,最短时间12 min,而对照组的平均完成时间为22.31±7.55 min,最长时间43min,最短时间16min,T检验值为2.090,p值=0.041<0.05,数据显示在穿刺所耗费的时间上有统计学意义。2.2在病理结果方面,试验组68例病人取得较明确的阳性结果数是66例,阳性率为97.06%,2例结果显示不明确,病理未见确切细胞成分,对照组52例患者中取得的较明确的阳性结果数是36例,阳性率为69.23%,16例阴性结果中,12例于抽吸物中可见类组织成分,其中7例病理检验结果为阴性,报告为未见组织成分,仅见血液成分,5例结果为充血肺组织,4例术中出现并发症(2例咳嗽较严重,1例咳血,1例病变出血明显,结节淹没,显示不清,抽吸为血液成分,自检无病理组织)终止手术。试验组与对照组在阳性率方面进行卡方检验,p值=0.000<0.05,有统计学意义,试验组在阳性率方面明显高于对照组。2.3在出血并发症方面,试验组68例患者中,32例出现不同程度的出血,出血发生率为47.06%,而对照组52例患者中,只有14例出现出血,出血发生率为26.92%,试验组与对照组在出血并发症方面进行卡方检验,χ2值=5.054,p值=0.025<0.05,有统计学意义,试验组在出血并发症方面高于对照组。3、肺部亚厘米结节的一般资料与术前CT征象在判断良恶性方面的分析通过统计各个肺部亚厘米结节的一般资料、术前CT征象,包括性别、年龄、病变位置、大小、形状、分叶征、毛刺征、胸膜凹陷征、支气管充气征、空泡征、血管集束征等,和术后病理结果进行了对比分析,结果显示,在性别、病变位置及病变形状方面的χ2值分别是5.055、10.254、5.945,p值分别为0.025、0.036、0.015,均<0.05,显示有统计学意义,即性别方面,女性的恶性比例更高;病变位置方面,两肺中下叶恶性比例较两肺上叶高,良性结节,两上肺居多;圆形或椭圆形结节的恶性比例较三角形或多边形的恶性比例高。而在年龄、大小及诸多恶性CT征象方面的χ2检验及t检验的p值均>0.05,无统计学差异。结论1、同时应用同轴套管活检枪及优化的CT引导下穿刺活检技术对肺部亚厘米结节进行穿刺,准确率明显提高。2、在肺部亚厘米结节的穿刺活检方面,同轴套管活检枪较传统的负压切割抽吸除阳性率及准确率明显提高外,活检时间明显缩短。肺部亚厘米结节活检推荐使用同轴套管活检枪。3、本组病例女性的恶性比例更高;两肺中下叶恶性比例较两肺上叶高,良性结节以两上肺居多;圆形或椭圆形结节的恶性比例较三角形或多边形的恶性比例高。第二部分肺部亚厘米结节CT引导下穿刺活检及并发症的临床研究目的肺部亚厘米结节的定性诊断一直以来是临床研究的热点与难点,热点是由于亚厘米结节发现的越来越多,并且大部分处于疾病的早期,如果尽早的确定性质,将会为临床治疗带来极大优势,患者早期获益极大,节约患者医疗成本及心理负担,但临床医生及患者在选择检查手段时为何不将其作为第一选择,所恐惧的是穿刺活检确诊率低,同时也有一定比例的并发症的发生,并发症主要有气胸、穿刺后灶周、胸腔、针道出血及咳血、胸痛等。本研究在肺部亚厘米结节的穿刺活检中,应用17G同轴套管活检枪及优化的CT引导下穿刺活检技术,于术前及术中在并发症的预防和控制发生方面进行了研究,旨在保证穿刺标本的敏感性及特异性的前提下,降低穿刺活检的并发症的发生,为临床及患者提供更加安全有效的穿刺手段。材料与方法收集从2012年02月至2015年12月于我院行CT检查发现的s PN患者68例。患者年龄范围23-84岁,平均52.6岁,中位年龄46岁,其中男性患者31例,女性患者37例。68个病灶均应用17G同轴套管活检枪,应用优化的穿刺活检技术在CT引导下取得病理标本,送检获得病理结果。分别从以下三方面进行对比分析:1、术中术后咳血及痰中带血的相关因素分析。2、术中、术后灶周出血的相关因素分析。3、气胸发生的多因素分析。结果1、本组68例结节中,在术中、术后发生咳血或痰中带血者25例,发生率约为36.76%(25/68),咳血多为痰中带血或少量咳血,未见大量咳血者;应用卡方检验分别分析了穿刺针穿过胸膜的层数、体位、术中调针次数、穿刺针与胸膜角度、结节-胸膜距离、穿刺活检时针尖是否在结节内、结节周围血管等方面与咳血或痰中带血的关系,结果显示在术中调针次数、结节-胸膜距离、穿刺活检时针尖是否在结节内、结节周围血管三因素的χ2值分别为7.721、4.016、3.895、6.071,p值为0.005、0.045、0.048、0.014,均<0.05,有统计学意义,调针次数越多,发生出血的几率较大,穿刺时针尖位于结节内发生出血的几率较针尖在结节外小,灶周血管的分布也是影响灶周出血并咳血或痰中带血的因素。2、本组68例结节中,在术中、术后发生的结节周围出血(灶周出血)32例,发生率约为47.06%(32/68),出血多为结节周围少量出血,局限在肺段内或肺叶内,无跨肺叶出血;应用卡方检验分别分析了穿刺针穿过胸膜的层数、体位、术中调针次数、穿刺活检时针尖是否在结节内、结节周围血管等方面与灶周出血的关系,结果显示在术中调针次数、穿刺活检时针尖是否在结节内、结节周围血管三因素的χ2值分别为7.387、5.785、6.061,p值为0.007、0.016、0.014,均<0.05,有统计学意义,即调针次数越多,发生出血的几率较大,穿刺时针尖位于结节内发生出血的几率较针尖在结节外小,灶周血管的分布也是影响灶周出血的因素。3、本组68例病例中,术中、术后发生气胸14例,发生率为20.59%(14/68),而且气胸量局部极少量,未见明显肺部压缩改变,14例患者无一例出现呼吸困难,应用卡方检验分别分析了穿刺针穿过胸膜的层数、体位、术中调针次数、结节-胸膜距离、穿刺针与胸膜的角度等方面与气胸的关系,结果显示在结节胸膜距离及穿刺针与胸膜的角度两因素的χ2值分别为5.015、5.334,p值为0.025、0.014,均<0.05,有统计学意义,结节-胸膜距离<20mm时发生气胸的几率较大,穿刺针与胸膜的角度在45°到90°间发生气胸的几率较大。结论:1.术前、术中的预防措施的应用,穿刺技术的改进可以有效地控制并发症的发生率及减低穿刺并发症的严重程度。2.气胸与结节-胸膜距离呈负相关,与穿刺针-胸膜角度呈正相关;灶周出血与调针次数、针尖不在结节内、灶周血管呈正相关;咯血及痰中带血与调针次数、灶周血管呈正相关,与结节-胸膜距离呈负相关。3.对肺部亚厘米结节进行CT引导下穿刺活检安全性好,性价比较高,值得临床推广,可为肺部亚厘米结节的临床处理指南完善提供依据。