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目的巯嘌呤作为一种化疗药物,在治疗儿童急性淋巴细胞白血病(ALL)和改善预后中发挥了重要作用,虽然化疗方案在不断优化发展,但是巯嘌呤的作用和地位从未受到质疑和挑战。2008年,中国儿童白血病协作组暨国家‘十一五’科技支撑计划课题组在前期研究的基础上制定了儿童急淋CCLG-08方案,该方案融合了国内外先进的治疗经验和理念,以一种规范、合理、循证的面貌在中国首次进行随机对照多中心的临床研究。其中,巯嘌呤在巩固治疗中配合大剂量的甲氨蝶呤(MTX)发挥作用,在维持治疗中是贯穿始终的骨干药物,但是巯嘌呤的毒副作用不容忽视,如果急淋患儿由于巯嘌呤的毒副作用被迫终止或者暂停治疗,将导致疗效下降,甚至急淋复发。目前研究表明,巯嘌呤甲基转移酶( Thiopurine S-methyltransferase, TPMT)是巯嘌呤代谢过程的关键酶之一。TPMT酶活性缺乏者使用标准剂量的巯嘌呤治疗可能会导致严重的毒副反应。TPMT酶活性降低或缺乏与其等位基因多态性密切相关,虽然研究TPMT G238C、G460A、A719G SNPs和巯嘌呤所致毒副作用关系的文献众多,但是种族间SNPs出现的等位基因类型不同,对于同一人种由于生活在不同的地理环境,遗传多态性也存在很大差异,不同种族或者地域人群之间存在的遗传学差异使从一个种族或者地域中获得的药理遗传学研究数据,不能直接应用到另一种族或者地域中。随着研究的深入,国外学者又发现了人类20号染色体上还有一种被称为ITPA的代谢酶在巯嘌呤的代谢中起了关键性作用。如果ITPA缺陷,则服用巯嘌呤后会出现毒性产物6-巯基-肌苷三磷酸在体内的过度蓄积,从而导致骨髓抑制等严重毒副作用。ITPA活性与其基因型关系密切,目前国外研究证实了ITPA基因外显子2中的94C>A位点和内含子2中的IVS2+21A>C位点的突变会引起ITPA活性降低。本文旨在观察按照CCLG-08方案治疗的重庆地区汉族ALL患儿,在进行含有巯嘌呤的巩固和维持阶段化疗时毒副作用发生情况,分析巯嘌呤相关毒副作用与TPMT G238C、G460A、A719G和ITPA 94C>A、IVS2+21A>C单核苷酸多态性(SNPs)关系,探索TPMT、ITPA基因SNPs在白血病个体化治疗中的指导意义,为依据TPMT、ITPA基因SNPs制定个体化的药物治疗方案奠定基础。方法观察149例按照CCLG-08方案治疗的重庆地区汉族ALL患儿巩固和维持治疗阶段发生的以外周血白细胞显著减少、肝脏损害为主的毒副作用。采用等位基因特异性聚合酶链反应(ASPCR)、限制性片断长度多态性(RELP)和基质辅助激光解吸电离飞行时间质谱技术(MALDI-TOF MS)检测TPMTG238C、G460A、A719G多态性。采用DNA测序法检测ITPA 94C>A、IVS2+21A>C多态性。运用SPSS13.0软件分析TPMT、ITPA基因SNPs与巯嘌呤相关毒副作用的关系。结果1、巩固化疗阶段外周血白细胞显著减少的血液系统毒副作用发生率是19.35%(n=24),此阶段没有患儿发生明显的肝脏损害和胰腺炎。2、维持治疗1个月以上,外周血白细胞显著减少的血液系统毒副作用发生率是13.82%(n=13),肝脏损害的发生率是10.64%(n=10),没有胰腺炎的发生。3、维持治疗Ⅰ和Ⅱ组患儿的血液系统毒副作用和肝损害发生率没有显著的统计学差异(P>0.05)。4、149例ALL患儿中发现1例TPMT A719G位点突变杂合型,未发现TPMT G238C、G460A杂合突变型以及上述位点纯合突变型。TPMT突变总频率为0.67%。没有发现ALL患儿TPMT基因SNPs与巯嘌呤所致外周血白细胞显著减少的血液系统毒副作用和肝脏损害存在明显相关性(P>0.05)5、149例ALL患儿中发现49例ITPA 94 C > A位点突变杂合型和5例突变纯合型。ITPA 94C>A突变杂合型频率为32.89%,突变纯合型频率为3.36%,ITPA 94C>A突变总频率为36.24%。6、巩固治疗发生外周血白细胞显著减少的血液系统毒副作用的患儿中,83.3%(n=20)为ITPA 94C>A位点杂合突变型或者纯合突变型。TPA 94C>A位点多态性和巩固治疗方案巯嘌呤所致外周血白细胞显著减少的血液系统毒副作用存在明显相关性(P<0.05)。维持治疗1个月以上发生外周血白细胞显著减少的血液系统毒副作用患儿中,84.6%(n=11)为ITPA 94C>A位点杂合突变或者纯合突变型。ITPA 94C>A位点多态性和维持治疗1个月以上巯嘌呤所致外周血白细胞显著减少的血液系统毒副作用存在明显相关性(P<0.05)。7、维持治疗1个月以上发生肝脏损害的10例患儿中,2例为ITPA 94C>A位点杂合突变型或者纯合突变型。没有发现ITPA 94C>A位点多态性和巯嘌呤所致肝脏损害存在明显相关性(P>0.05)。8、149例ALL患儿中没有发现ITPA IVS2+21A>C位点突变型。没有发现急淋患儿ITPA IVS2+21A>C基因型与巯嘌呤所致外周血白细胞显著减少的血液系统毒副作用和肝脏损害存在明显相关性(P>0.05)。结论1、本组急淋患儿可以良好耐受CCLG-08方案中的巩固和维持治疗,没有致死性的毒副作用发生。2、CCLG-08的两种维持治疗方案,维持治疗Ⅰ组和Ⅱ组之间外周血白细胞严重减少的发生率无显著性差别,说明连续服用巯嘌呤与间断1周连续服用3周不会导致更多和更严重的外周血白细胞减少的发生。3、本组汉族急淋患儿TPMT基因G238C、G460A、A719G位点总突变率为0.67%,没有发现本组汉族急淋患儿巯嘌呤相关的外周血白细胞显著减少和肝脏损害与TPMT基因SNPs的相关性。4、本组汉族急淋患儿ITPA基因94C>A位点多态性总突变率为36.24%,ITPA 94C>A位点多态性与巯嘌呤所致外周血白细胞显著减少的血液系统毒副作用存在明显相关性。没有发现本组急淋患儿肝脏损害与ITPA94C>A位点多态性的相关性。在服用巯嘌呤之前,对患儿ITPA基因94C>A位点多态性进行检测,有利于预测巯嘌呤所致外周血白细胞显著减少的血液系统毒副作用。5、本组汉族急淋患儿ITPA基因IVS2+21A>C位点总突变率为0,没有发现本组汉族急淋患儿巯嘌呤相关的外周血白细胞显著减少和肝脏损害与ITPA IVS2+21A> C位点多态性的相关性。