目的：乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤，严重威胁妇女身心健康，全世界每年约有130多万女性患乳腺癌，约有50万人死于本病。2014中国肿瘤登记年报显示：乳腺癌已在女性恶性肿瘤发病率中占第一位，据推测：到2015年中国乳腺癌发病率在城市女性约为53.87/10万，农村女性约为40.14/10万。在我国，受经济负担加重、精神压力增大、饮食西方化、环境污染、高雌激素暴露及孕龄期生育减少等因素的影响，近年来乳腺癌发病率逐年增长，成为城市中死亡率增长最快的癌症，发病年龄年轻化趋势显著，已经成为城市女性的第一杀手。乳腺癌的治疗主要是外科手术结合放疗、化疗、内分泌治疗和靶向药物治疗，其中，化疗在乳腺癌综合治疗中必不可少，是最重要、最常用的全身治疗。早期的乳腺癌组织学分型能够较好的协助医生较好的判断肿瘤的复发、转移等生物学行为、指导外科手术方式及切除范围、以及判断患者预后情况，在很大程度上推动了乳腺癌治疗，特别是外科治疗的进步。以细胞毒性为代表的传统化疗药物能够杀灭正在增殖的乳腺癌细胞，抑制癌细胞生长繁殖，有效减小机体内残余肿瘤负荷，延长患者生存时间，在乳腺癌治疗中发挥着不可缺少的作用。但这类药物杀伤肿瘤细胞特异性较差，对机体的毒副作用较大，常会使患者生存质量下降，临床应用受到很大程度限制。伴随着人们对肿瘤发生机制了解的深入，分子生物学技术的进步，免疫组织化学(immunohistochemistry，IHC）、荧光原位杂交（fluorescencein situ hybridization, FISH）等技术在临床病理中的推广，肿瘤特异分子变化检出已成为病理的常规工作。针对某些肿瘤特定分子变化的个体化治疗已成为肿瘤治疗的发展方向，乳腺癌也不例外。个体化治疗的核心是分子靶向治疗，分子靶向治疗药物治疗的基础是利用分子病理分型明确每一个肿瘤的特异性分子变异。目前常用于乳腺癌靶向治疗的药物主要是雌激素抑制剂（三苯氧胺，TAM）及HER2单克降抗体药物的（赫赛汀，Herceptin）。因此，乳腺癌分子分型也就主要依据癌细胞的雌激素受体（estrogen receptor，ER）、孕激素受体（progesterone，receptor，PR）及表皮生长因子受体2（epidermal growth factor receptor2，EGFR2，HER2）的表达状况实行。根据ER、PR及HER2的免疫组织化学检测结果，乳腺癌在分子水平上被简易分为4种分子亚型，即管腔上皮A型(Luminal subtype A，ER+/PR+、HER2-)、管腔上皮B型（Luminal subtype B， ER+/PR+、HER2+）、HER2过表达型（HER2over-expression subtype，ER-、PR-、HER2+)]、三阴乳腺癌(ER-、PR-、HER2-)。近年来临床上依据这种乳腺癌分子分型，选用针对性较强的分子靶向药物进行个体化分子靶向治疗，不但延长患者的生存时间，同时很大程度提高了患者的生活质量。然而，在临床应用中人们发现这种分子分型指导治疗时也会出现肿瘤标记物表达相同的乳腺癌患者在接受相同分子靶向药物治疗后，对治疗的反应及预后却存在明显差异。因此，在现有乳腺癌分子分型基础上，寻找新的分子标记物来完善现有的分子分型很有必要。目前用于分子分型的ER、PR、HER2标记蛋白均为细胞增殖相关受体，它们的表达状况能够较好的反应乳腺癌细胞对外界增生刺激反应的能力以及肿瘤细胞的增殖状况。然而，肿瘤增长除与细胞增殖能力有关以外，也受细胞死亡的影响。增殖与死亡的平衡决定肿瘤是否会增大。将表达肿瘤细胞死亡的指标加入到现有分子病理分型评价体系，可能会使现有乳腺癌分子病理分型体系更加完善，对临床治疗的指导作用也可能更具有针对性。以凋亡为主要形态学表现的细胞程序性死亡是机体调整正常组织细胞数量的重要机制，调控机制主要是通过限制细胞存活时间发挥生物效应。肿瘤细胞的凋亡易感性受多种凋亡基因表达产物影响。当凋亡的调控环节受到抑制，一些DNA受损细胞的生存时间延长，持续增殖，进而发生恶性转化，形成肿瘤。Bcl-2是公认的凋亡抑制基因，在细胞生殖过程中发挥着增殖促进子的作用，可阻断多种原因导致的细胞凋亡过程。Bcl-2是原癌基因的编码产物，属线粒体膜整合蛋白，分子量为26kDa，在细胞生长过程中起着促进子的作用。研究发现Bcl-2基因位于18q21上，定位于线粒体、内质网和连续的核周膜，其编码蛋白在多种细胞的激活和发育过程中发挥着作用。Bcl-2基因家族按功能分为两类，一类具有促进细胞调亡的作用，如Bcl-2、bcl-X1、Bcl-W、Ced-9等，另一类具有抑制细胞调亡的作用包括bad、bax、Mcl-1蛋白等。Bcl-2表达受雌激素调节，作为抗凋亡基因应该在乳腺癌发生、演进过程中发挥作用。Bcl-2通过基因变异被异常激活，其编码蛋白表达随之增强，参与线粒体内凋亡机制，致使细胞存活时间延长。研究发现Bcl-2蛋白在淋巴造血系统、神经胶质瘤、胃癌、肾癌及乳腺癌细胞均有过表达。Bcl-2在乳腺癌的发生、演进过程中发挥一定的作用，检测BCL-2蛋白表达可能对现有乳腺癌分子分型有一定的补充。本研究检测乳腺癌抗细胞凋亡蛋白Bcl-2的表达，分析其表达与患者生存状况、临床病理参数以及与现有分子分型中的ER、PR、HER2的表达的相互关系，探讨检测Bcl-2蛋白表达对乳腺癌分子病理分型的补充作用。方法：本研究选取2001年1月至2005年12月10年期间于辽宁省大连市第三人民医院手术切除乳腺癌标本264例，所有患者术前均未做过肿瘤方面的治疗，记录患者年龄：≤57岁198例、＞57岁66例，最小年龄为24岁,最大年龄为78岁;肿瘤大小、TNM分期、组织学分级、组织学类型、淋巴结转移、神经及脉管侵犯情况等临床病理参数，同时,对其术后接受正规治疗的41例患者跟踪10年，记录患者存活情况,。通过免疫组织化SP方法检测了ER、PR、HER2、Bcl-2蛋白的表达情况,根据前三者的表达情况进行分子分型类Luminal A型64例、类Luminal B型147例、HER2+型29例及类三阴型27例，乳腺癌中Bcl-2蛋白的表达情况，探讨分析其在乳腺癌中的表达及其相互关系及差异。用SPSS19.0统计软件对各型的临床特征进行分析，对计数资料采用χ2检验方法，以P＜0.05为有统计学意义。结果一、乳腺癌临床病理参数与Bcl-2蛋白表达的关系在264例乳腺癌中，Bcl-2的阳性率为69.7%（184/264）。Bcl-2的阳性率：在≤57岁组与＞57岁组分别为70.2%（139/198）与68.2%（45/66），两者差异无统计学意义（P=0.757）；TNM分期Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期与Ⅳ期分别为71.2%（42/59）、66.9%（83/124）、71.8%（56/78）与0.00%（3/3），各组间均无明显相关关系（P=0.577）；肿瘤大小T1组、T2组、T3组与T4组分别为74%（77/104）、68.5%（76/108）、54.1%（20/37）与66.7%（10/15），统计学差异不显著（P=0.178）；淋巴结N0、N1、N2与N3分别为66.4%（77/116）、72.3%（60/83）、69.7%（23/33）与68.8%（22/32），三者差异不显著（P=0.781）；组织学分级1级组、2级组、3级组分别为73.3%（22/30）、77.7%（101/130）与58.7%（61/104），1级和2级的阳性率明显高于3级，各组间差异显著（P=0.006）；组织学类型浸润性小叶癌、原位癌、浸润性导管癌与其它类型浸润性癌分别为84.3%（27/32）、80%（4/5）、71.2%（141/198）与41.14%（12/29），浸润性小叶癌最高，其他类型浸润性癌最低，统计学差异显著（P=0.002）；脉管无侵犯者与有侵犯者分别为72.9%（78/107）与67.5%（106/157），两者差异无统计学意义（P=0.350）；神经无侵犯者与有侵犯者分别为69.9%（128/183）与69.1%（56/81），两者差异无统计学意义（P=0.895）。二、不同分子病理分型乳腺癌的Bcl-2蛋白表达在264例乳腺癌患者中，Bcl-2蛋白阳性率在Luminal A型(ER+/PR+，HER2-）、Luminal B型（ER+/PR+，HER2+）、HER2+型（ER-/PR-，HER2+）与三阴型（ER-、PR-和HER2-）分别为68.7%（44/64）、81.6%(120/147)、37.9%(11/29)与33.3%（9/27），各组间差异显著（P=0.000）。Bcl-2蛋白阳性率在Luminal B型和Luminal A型显著高于HER2+型和三阴型。三、乳腺癌Bcl-2表达与患者10年生存关系在264例乳腺癌患者中随访成功41例，Bcl-2阳性表达率为85.4%（35/41），其中生存组与死亡组的Bcl-2阳性率分别为91.7%（22/24）与76.5%（13/17），生存组高于死亡组，但两组统计学差异不显著（P=0.084）。四、乳腺癌临床病理参数与乳腺癌分子分型的关系在264例乳腺癌中，LuminalA型64例、Luminal B型144例、HER2+型29例及类三阴型27例。LuminalA型、Luminal B型、HER2+型及类三阴型：57岁以下组分别为71.9%（46/64）、75.7%（109/144）、75.9%（22/29）及77.8%（21/27），57岁以上组分别为28.1%（18/64）、24.3%（35/144）、24.1%（7/29）及22.2%（6/27），各组间无明显差别（P=0.920）；TNM分期I期分别为34.4%（22/64）、19.4%（28/144）、13.8%（4/29）及18.5%（5/27），II期分别为39.1%（25/64）、49.3%（71/144）、48.3%（14/29）及51.9%（14/27），III期分别为25.0%（16/64）、29.9%（43/144）、37.9%（11/29）及29.6%（8/27），IV期分别为1.6%（1/64）、1.4%（2/144）、0.0%（0/29）及0.0%（0/27）；肿瘤大小，T1中分别为48.4%(31/64)、36.1%(52/144)、27.6%(8/29)及25.9%(7/27)， T2中分别为28.1%(18/64)、45.8%(66/144)例、37.9%(11/29)及48.1%(13/27)，T3中分别为15.6%(10/64)、11.1%(16/144)、17.2%(5/29)、18.5%(5/27)， T4中分别为0.078%(5/64)、0.028%(4/144)、0.172%(5/29)及0.074%(2/27)，T1组的Luminal A型所占比例最高，在T4组中Luminal B型所占比例最少，各组间差异显著（P=0.035）；淋巴结N0组分别为56.2%(36/64)、39.6%(57/144)、31.0%(9/29)、51.9%(14/27)，N1组分别为23.4%(15/64)、34.7%(50/144)、37.9%(11/29)及25.9%(7/27)，N2组分别为7.8%(5/64)、13.2%(19/144)、17.2%(5/29)及14.8%(4/27)例，N3组分别为12.5%(8/64)、12.5%(18/144)、13.8%(4/29)及7.4%(2/27)例，各组间差异无统计学意义（P=0.422）；组织学分级1级组分别为15.6%(10/64)、9.7%(14/144)、6.9%(2/29)及14.8%(4/27)例，2级组分别为50.0%（32/64、56.2%(81/64)、34.5%(10/29)及25.9%(7/27)例，3级组分别为34.4%(22/64)、34.0%(49/144)、58.6%(17/29)及59.2%(16/27)，在3级中类basal-like型所占比例最高，在1级中HER2+型所占比例最低，各组间差异显著（P=0.022）；组织学类型中浸润性小叶癌分别为6.3%(4/64)、16.0%(23/144)、13.8%(4/29)及3.7%(1/27)例，原位癌分别为6.3%(4/64)、0.0%(0/144)、0.0%(0/29)及3.7%(1/27)例，浸润性导管癌分别为70.3%(45/64)、77.1%(111/144)、75.9%(22/29)及74.1%(20/27)，其它类型浸润性癌17.2%(11/64)、6.9%(10/144)、10.3%(3/29)及18.5%(5/27)，浸润性导管癌中HER2+型阳性率最高、Luminal B型最少，统计学差异显著（P=0.023）；脉管无侵犯组分别为53.1%(34/64)、38.2%(55/144)、17.2%(5/29)及48.1%(13/27)，脉管有侵犯组分别为46.9%(30/34)、61.8%(89/144)、82.8%(24/29)及51.9%(14/27)，统计学差异不显著（P=0.08）；神经无侵犯者分别为78.1%（50/64）、69.4%(100/144)、51.7%(15/29)及66.7%(18/27)，神经有侵犯者分别为21.9%(14/64)、30.6%(44/144)、48.3%(14/29)及33.3%(9/27)例，统计学差异不显著（P=0.084）。五、乳腺癌Bcl-2蛋白与ER、PR、HER2表达的关系在264例乳腺癌中，Bcl-2的阳性率为69.7%（184/264）。Bcl-2的阳性率：在ER阴性组与阳性组分别为36.2%（25/69）与81.5%（159/195），阳性组明显高于阴性组（P=0.000）；在PR阴性与阳性组分别为37.3%（28/75）与82.5%（156/189），阳性组明显高于阴性组，统计学差异显著（P=0.000）；在HER2阴性与阳性组分别为58.2%（53/91）与75.7%（131/173），阳性组明显高于阴性组，统计学差异显著（P=0.003）；在ER+PR+、ER+PR-、ER-PR+、ER-PR-分组中分别为：85.8%（151/16）、50.0%（8/19）、38.5%（5/13）、35.7%（20/56），本研究中ER+PR+组Bcl-2阳性率最高，ER+PR-与ER-PR+次之，ER-PR-组Bcl-2阳性率最低，统计学差异显著（P=0.000）；在ER+HER2+、ER+HER2-、ER-HER2+、ER-HER2-分组中分别为：86.7%（117/135）、70.0%（42/60）、36.8%（14/38）、35.5%（11/31），研究发现Bcl-2的阳性率在ER+HER2+组最高，ER+HER2-与ER-HER2+次之，ER-HER2-组最低，统计学差异显著（P=0.000）；在PR+HER2+、PR+HER2-、PR-HER2+、PR-HER2-分组中分别为：86.6%（116/134）、72.7%（40/55）、38.5%（15/39）、36.1%（13/36），Bcl-2阳性率：PR+HER2+组最高，PR+HER2-与PR-HER2+次之，PR-HER2-组最低，具有显著的统计学差异（P=0.000）。结论1、细胞凋亡抑制Luminal A型、Luminal B型乳腺癌，Bcl-2过表达造成的凋亡减少可能对Luminal型乳腺癌的发生、演进影响更大。2、以雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）为启动因子的肿瘤受Bcl-2影响更大。3、Bcl-2主要在高分化乳腺癌中表达，细胞凋亡减少主要在高分化乳腺癌的发生、演进中发挥的作用更大。4、加入Bcl-2检测可能对现在乳腺癌分子分型有所帮助，有助于现在分子分型更好的应用于临床。