1研究目的本研究旨在全面系统地检索中医治疗重症肌无力的临床研究文献,对中医药治疗重症肌无力的临床研究现状进行梳理,分析和总结现有的中医药治疗重症肌无力的临床研究,了解重症肌无力中医药相关治疗措施的研究趋势、特点和局限性,以期为未来中医药在重症肌无力的临床应用和临床研究方面提供参考。基于对中医药治疗重症肌无力的临床研究现状的梳理,选择其中的随机对照临床试验,对中医药治疗重症肌无力的疗效和安全性进行评价。2研究方法中医药治疗重症肌无力的临床研究现状采用文献计量研究方法,全面检索中医药治疗重症肌无力的临床研究文献,对纳入的临床研究进行资料提取、数据分析和结果报告。检索方法:检索中国知网、维普中文科技期刊数据库、中国生物医学文献数据库、万方数据。外文文献检索PubMed和Cochrane图书馆。检索日期从各数据库建库至2016年11月。纳入标准:研究对象:重症肌无力患者。干预措施/暴露:在传统中医理论指导下的各类治疗措施,包括中药、针刺、艾灸、推拿、刮痧、拔罐、气功等。研究类型:随机对照试验、非随机临床对照试验、队列研究、病例对照研究、病例系列研究、病例报告研究。除外以上研究类型的文献,如名家经验等,若包含个案报告,个案信息能够提取,也可以纳入。资料提取和分析:3名研究者参与了本研究的资料提取,并由主要研究者进行核对和汇总。采用Epidata3.1软件建立资料提取表,提取纳入研究的基本信息、患者信息、疾病/症状类型、中医药干预措施信息,将Epidata3.1软件中资料提取内容导入SPSS22.0.统计软件,进行描述性统计分析,计算频次。文献质量评价:根据不同的研究类型选择相应的质量评价工具对研究的方法学质量进行评价。随机对照试验使用Cochrane偏倚风险评估工具,非随机对照临床试验使用非随机对照试验方法学评价指标(methodological index for non-randomized studies,MINORS)进行评价,队列研究及病例对照研究的偏倚风险评价,使用纽卡斯尔-渥太华量表(Newcastle-Ottawascale,NOS);病例系列研究参考英国国立临床优化研究所(National institute for clinical excellence,NICE)推荐的病例系列质量评价条目进行评价;病例报告研究参考杨红提出的中医病例报告撰写条目对纳入的研究的质量进行定性评价。疗效评价:选取第二部分收集到的随机对照临床试验,筛选中医药治疗与空白、安慰剂、西药常规治疗对照的研究,两组中除比较的措施外其他共同干预措施一致,每项研究限使用1种中医药治疗。结局指标:死亡率;复发率;肌无力危象发生率、生活质量;症状评价指标、安全性指标、免疫功能指标。随机对照试验的疗效评价汇总分析使用Revman5.3软件进行。二分类资料选择相对危险度(relative risk,RR)并计算其95%可信区间(confident index,CI);对于连续性变量,根据测量结果方式选择均数差(mean difference,MD),或标准化均数差(standardized mean difference,SMD),并计算其95%可信区间。根据异质性检验结果I2值衡量异质性的大小,选择固定效应模型或随机效应模型,本研究根据纳入受试者的病程、中医辨证分型进行亚组分析。当纳入meta分析的研究个数在10个以上时,制作漏斗图对发表偏倚进行估计。3研究结果3.1中医药治疗重症肌无力的研究现状本部分共纳入484篇文献,包括88篇(88/484,18.18%)随机对照试验、12篇(12/484,2.48%)非随机对照试验、109篇(109/484,22.52%)病例系列及275篇(275/484,56.82%)病例报告。对中医药治疗重症肌无力的临床研究文献现状总结如下:(1)中医药治疗重症肌无力的临床研究目前已经有大量发表,本研究收集到随机对照试验、非随机临床对照试验、病例系列研究及个案报告。暂时没有检索到中医药治疗重症肌无力的队列研究及病例对照研究。(2)重症肌无力的中医药临床研究不同研究间发表数目不尽相同,其中随机对照试验及病例报告的发表数目呈现稳定逐年上升的趋势。研究开展地区以中国大陆为主,国外研究较少。(3)中医药治疗重症肌无力涵盖重症肌无力临床分型的各个类型,其中Ⅰ型/眼肌型的研究最多,Ⅱb型其次,V型及肌萎缩型因发病率较低,相关研究较少。共336(336/538,62.45%)项研究报告了中医辨证分型,其中虚证最为常见,补脾益气为主要治则。(4)中医药治疗重症肌无力的干预措施多种多样,研究中共报告了 178种中医药治疗措施,药物治疗措施169种,包括9种中药剂型,排名前3位的为汤剂、丸剂、胶囊剂,其中共使用汤剂455种,辨证自拟方剂使用频率最高(148/455,32.53%),除此之外使用频次前三位的方剂为补中益气汤(116/455,25.49%)、四君子汤(11/455,2.42%)及黄芪复方(7/455,1.54%)。非药物干预措施6种,依次为针刺(118/144,81.94%)、推拿(8/144,5.56%)、穴位注射(8/144,5.56%)。(5)中医药治疗重症肌无力的临床研究质量普遍较低,研究对象的选择过程、干预措施实施过程报告不清楚是最大的问题,导致不能够提供足够的信息对研究的细节进行评价。3.2中医药治疗重症肌无力疗效及安全性评价结果共有79篇文献符合本部分随机对照试验纳入标准,合并对同一研究不同结局进行描述的文献,最终纳入70个研究,包括5395名受试者。70项研究中,治疗组使用中药的66项,使用针灸的4项,共包括12种干预对照类型。研究共进行了 27项Meta分析,其中有统计学意义的20项,包括:中药与胆碱酯酶抑制剂比较中的有效率、QMG评分;中药联合胆碱酯酶抑制剂与胆碱酯酶抑制剂比较中的中医证候有效率、中医证候积分;中药与激素对比中的中医证候有效率;中药联合激素与激素对比中的复发率、疗程小于3个月的有效率、临床绝对评分;中药联合胆碱酯酶抑制剂及激素与胆碱酯酶抑制剂联合激素对比中的临床绝对评分、中医证候积分、复发率(结束治疗后6个月内);针灸联合胆碱酯酶抑制剂及激素与胆碱酯酶抑制剂联合激素对比中的有效率。29项研究报告观察了安全性指标,6项研究报告两组均未出现异常,其余研究报告了不同程度的指标异常及不良反应,出现频次最高的依次为胃肠道反应、激素性肥胖,合并分析结果提示中药可能具有降低胃肠道反应、激素性肥胖的作用。4结论中医药治疗重症肌无力的临床研究数量逐年上升,涵盖各种临床研究类型,干预措施多样又统一,表现在个性化辨证,汤剂组方多样,但主要治则较统一,以补益为主,另外非药物治疗应用相对较少,但治疗形式多样。研究质量普遍偏低,与评价条目相关的信息报告率偏低,或具体细节报告不清楚,导致不能够提供足够的信息对研究的细节进行评价。Meta分析结果提示中医药组在降低复发率、改善患者临床症状、调节免疫功能方面疗效优于对照组。在降低肌无力危象发生率及提高生活质量方面中医药措施可能有效,但报告研究较少,结论不肯定。中药的加入对降低不良反应的发生率可能有一定的作用。但由于证据质量很低,以及中药辨证论治用药加减情况复杂,不能从meta分析中得出直接的证据说明中医药的疗效,研究结果还有待于将来进一步验证。