论文部分内容阅读
[目的]通过观察慢性心力衰竭不同心功能分级之间患者肺超声的B线评分与其心超指标(E/Ea、S/D、LAVI、LVEF、GLPS)、BNP等指标的相关性,及治疗前后每组患者上述指标的变化情况,探讨肺超声检查在心力衰竭患者的诊断及治疗监测中的应用价值。[资料与方法]选取2017年10月-2018年1月在昆明医科大学第一附属医院诊断为慢性心力衰竭失代偿期并接受治疗的患者为实验组(治疗前心功能Ⅱ级为A1组,心功能Ⅲ级为A2组,心功能Ⅳ级为A3组);治疗后的患者为对照组(心功能Ⅱ级B1组、Ⅲ级B2组、Ⅳ级B3组):共52例,其中包括男性36例,女性16例,平均年龄(60.76± 12.89)岁,所有的患者在纳入本研究前均签署知情同意书入组。入选标准:①符合2016年ESC心衰治疗指南的诊断标准。②有高血压、冠心病、扩心病等基础心血管疾病史;③临床医师评估患者NYHA分级为Ⅱ-Ⅳ级。排除标准:①年龄≤18岁;②妊娠、恶性肿瘤、先天性心脏病,肺纤维化,重症肺炎、COPD及ARDs、急性心肌梗死;③检查时存在心房颤动,合并瓣膜狭窄病人。④图像质量差,无法进一步分析者。所有受试者均按照2016年心衰治疗指南治疗,入院30分钟内及经临床医师评估达到出院标准前一天(心功能Ⅱ级转归为心功能Ⅰ级,心功能Ⅲ级转归为心功能Ⅱ级,心功能Ⅳ级转归为Ⅱ～Ⅲ级),不同实验组及对照组均测定BNP;对实验组及对照组进行二维超声心动图及实时三平面超声心动图测量,采集并存储心脏二维胸骨旁左室长轴切面静态图(附录图1),心尖四腔(附录图2)、心尖两腔动态图(附录图3),应用Simpson双平面法对二维心尖四腔、两腔动态图进行分析,得到实验组及对照组左心室射血分数(Left Ventricular ejection fraction,LVEF)(附录图 4),并应用面积-长度法测出左房容积(Left Atrial Volume,LAV),及左房长径(Left Atrial diameter,LAD)(附录图5)并应用公式测出左房容积指数(Left Atrial Volume Index,LAVI),应用组织多普勒二尖瓣舒张早期血流峰值速度与二尖瓣环舒张早期运动峰值速度比值(E/Ea)(附录图6-8),测量心尖四腔心切面,取右上肺静脉测量肺静脉频谱(S/D)(附录图9),应用斑点追踪技术(Speckle Tracking Imaging,STI)对实时三平面动态图进行图像(附录图10)分析,得到左心室17节段(二尖瓣水平6个节段,乳头肌水平6个节段,心尖水平4个节段及心尖帽)相对应的心肌纵向峰值应变牛眼图及左室三个平面的纵向应变平均峰值:心尖四腔观长轴应变平均峰值(GLPS-A4C)、心尖左心室长轴观(三腔心)应变平均峰值(GLPS-LAX)、心尖二腔观长轴应变平均峰值(GLPS-A2C)及左心室长轴应变平均峰值(GLPS)(附图11)。在超声心动图检查完成后,嘱患者取仰卧位及坐位,由另一名超声医生采用低频探头,对其立即行肺部超声检查得出超声彗星尾征(ULtrasound lung comets,ULCs)(附录图 13),并且得出 B 线评分。采用 Spearson相关分析,得到左心室长轴平均峰值(GLSP)绝对值、E/Ea、S/D、LAVI、BNP、LVEF与ULCs评分相关系数。对实验组(心功能Ⅱ级为A1组,心功能Ⅲ级为A2组,心功能Ⅳ级为A3组)左心室纵向峰值应变值平均值、左心室三个平面的纵向应变平均峰值、左心室射血分数(LVEF)及E/Ea、S/D、BNP、LAVI之间进行比较,同时与ULCs分别进行相关分析,治疗前实验组A1、A2、A3组采用配对t检验,治疗后对照组B1、B2、B3与治疗前A1、A2、A3采用配对t检验,采用SPSS 17.0统计学软件包进行统计学分析,P<0.05表示差异有统计学意义。[结果]1.经χ2检验及完全随机设计资料的方差分析心功能Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级之间的基础信息:性别、年龄无统计学差异(P>0.05);经χ2检验分析得出不同心功能分组之间的曾患疾病及基础疾病:糖尿病、冠心病、扩张型心肌病、高血压无统计学差异(P>0.05)、经χ2检验分析得出不同心功能分组之间的药物使用情况:螺内酯、β阻剂、ACEI/ARB差异均无统计学意义(P>0.05),经完全随机设计资料的方差分析,不同心功能分组之间的住院天数差异无统计学意义(P>0.05)。2.经完全随机设计资料的方差分析得出心功能Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级之间:ULCs、LVEF、E/Ea、LAVI差异有统计学意义(P<0.001),进一步行LSD-t两两比较Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级三组间差异均有统计学意义(P<0.05),S/D、GLPS-Avg、GLPS-LAχ、GLPS-A4C、GLPS-A2C 差异无统计学意义(P>0.05)。对 BNP 行经多个样本的秩和检验提示BNP差异有统计学意义(P<0.001),进一步行LSD-t两两比较Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级三组间差异均有统计学意义(P<0.05)。说明ULCs、LVEF、E/Ea、LAVI等指标可用于评估心力衰竭的严重程度。3.对心功能Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级治疗前、治疗后行组间配对t检验提示:E/Ea、S/D、LAVI、ULCs、GLPS-Avg、GLPS-LAχ、GLPS-A4C、GLPS-A2C、LVEF 差异均有统计学意义(P<0.05),对治疗前后不同心功能分组之间的BNP行两个相关样本的秩和检验得出:治疗前后BNP差异有统计学意义(P<0.05)。说明E/Ea、S/D、LAVI、ULCs、GLPS-Avg、GLPS-LAX、GLPS-A4C、GLPS-A2C、BNP、LVEF 可用于评估治疗效果。4.经spearman相关性分析:ULCs与BNP具有相关性(r=0.73,P<0.05),经pearson相关性分析:ULCs与舒张功能指标E/Ea(r=0.62,P<0.05)、LAVI(r=0.57,P<0.05)、ULCs 与收缩功能指标 LVEF(r=-0.23,P<0.05)、GLPS-Avg(r=-0.54,P<0.05)、GLPS-LAX(r=-0.47,P<0.05)、GLPS-A4C(r=-0.52,P<0.05)、GLPS-A2C(r=-0.5,P<0.05)具有相关性,ULCs 舒张功能指标 S/D(r=-0.25,P=0.074)无相关性。故肺超声与舒张功能指标及收缩功能指标均存在相关性。5.经ROC曲线(受试者工作曲线)分析得出:LVEF的曲线下面积AUC为0.91,标准误为0.04,灵敏度为0.92,特异度为0.91,P<0.001,临界值为40.32,以上结果表明LVEF对诊断收缩性合并舒张性心力衰竭具有高度判别价值。ULCs曲线下面积AUC为0.89,标准误为0.05,灵敏度为0.84,特异度为0.91,临界值为6.28,以上结果表明ULCs对诊断收缩性合并舒张性心力衰竭具有中度度判别价值。E/Ea对诊断收缩性合并舒张性心力衰竭的AUC为0.79,标准误为0.05,灵敏度为0.78,特异度为0.69,临界值为15.27。以上结果表明E/Ea对诊断收缩性合并舒张性心力衰竭具有中度判别价值。三者共同诊断舒张性合并收缩性心力衰竭的灵敏度=85.36,特异度=90.91。6.[结论]1.肺超声评分与心力衰竭的严重程度存在正相关性,可作为反映心功能变化的一个参考指标,同时可为评估心力衰竭的治疗效果提供参考依据。2.肺超声评分与心脏舒张功能及收缩性功能均有良好的相关性,提示肺超声联合超声心动图能更好的评估左心收缩及舒张功能。3.肺超声评分在诊断收缩性合并舒张性心力衰竭有较好的特异性、敏感性。