【摘 要】
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研究目的探讨驱动压导向的个体化呼气末正压（positive end-expiratory pressure,PEEP）通气策略对创伤性脑损伤（traumatic brain injury,TBI）患者围手术期肺功能影响。研究方法选择急诊全麻下行颅脑手术的创伤性脑损伤患者82例,年龄18-65岁,ASAⅡ-Ⅳ级。根据随机数字表将患者随机分为不予以PEEP的对照组（A组,n=28）,5cmH2O的PE
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研究目的探讨驱动压导向的个体化呼气末正压（positive end-expiratory pressure,PEEP）通气策略对创伤性脑损伤（traumatic brain injury,TBI）患者围手术期肺功能影响。研究方法选择急诊全麻下行颅脑手术的创伤性脑损伤患者82例,年龄18-65岁,ASAⅡ-Ⅳ级。根据随机数字表将患者随机分为不予以PEEP的对照组（A组,n=28）,5cmH2O的PEEP组（B组,n=27）和驱动压指导的个体化PEEP组（C组,n=27）。采用吸入氧浓度（fraction of inspiration oxygen,FiO2）1.0预充氧5min,按照防止反流误吸的处理流程进行快速麻醉诱导后行气管插管,机械通气采用容量控制（volume controlled ventilation,VCV）模式,潮气量 6ml/kg,呼吸频率 13 次/min,吸呼比率 1:2,FiO20.5,血流动力学稳定后,根据分组采用相应的通气策略。A组患者不给予PEEP;B组患者予以5cmH2O的PEEP;C组患者驱动压滴定呼气末正压:PEEP从2cm H2O逐渐增加到 10cm H2O,每个 PEEP 水平（2,3,4,5,6,7,8,9,10 cm H2O）维持在 10 个呼吸周期,并在每个PEEP水平上记录最后一个周期的驱动压力。然后选择产生最低驱动压力的PEEP水平即为最佳PEEP。所有患者麻醉诱导前均进行有创动脉测压,记录麻醉诱导前（T0）、气管插管后5min（T1）、C组PEEP滴定后即刻（T2,对应A、B组通气10min）、手术开始后60min（T3）、手术结束（T4）时的有创平均动脉压（Mean arterial pressure,MAP）及 PaO2、PaCO2;记录 T0、T2、T4肺部超声评分（lung ultrasound score,LUS）和视神经鞘直径（optic nerve sheath diameter,ONSD）测量值;记录T1、T2、T3、T4时肺顺应性（Cdyn）及驱动压;记录三组患者术后7天内术后肺部并发症（Postoperativepulmonary complications,PPCs）的发生情况。记录所有患者的年龄、性别、体重指数（body mass index,BMI）、手术时间等术前一般情况研究结果本研究共82例行急诊颅脑手术的患者被纳入分析。在呼吸参数方面,C组最佳PEEP（6.95±1.36cmH2O）,T2、T3、T4时,B、C组患者驱动压明显低于A组（P＜0.05）,同时C组患者上述时间点的驱动压明显低于B组（P＜0.05）,余时间点三组无统计学差别;T2、T3、T4时在B、C组患者Cdyn明显较A组增高,且C组明显高于B组（P＜0.05）,余时间点三组间无统计学差别。在肺超评分及肺部氧合方面,T2、T4时,B、C两组的LUS评分明显低于A组（P＜0.05）,同时C组的LUS评分较B组明显降低（P＜0.05）;T2、T3、T4时,B、C组患者的PaO2较A组明显增高（P＜0.05）,且C组明显高于B组（P＜0.05）。在安全性方面,三组患者T0～T4不同时间点平均动脉压差异无统计学意义,且三组患者T0、T2、T4时ONSD差异无统计学意义。在术后肺部相关并发症方面,主要观察的指标为术后7天内肺炎、再次插管、术后氧合指数（PaO2/FiO2）小于100mmHg、术后肺不张等,数据显示B、C组患者术后肺部相关并发症发生率较A组明显降低（P＜0.05）,且C组明显低于B组（P＜0.05）。结论:1.应用驱动压指导颅脑手术的TBI患者PEEP滴定的最佳值为6.95±1.36 cmH2O。2.驱动压导向个体化PEEP肺保护通气策略能明显改善TBI颅脑手术患者术中的肺顺应性,改善氧合,降低肺超评分,同时降低TBI患者术后7天内肺部相关并发症的发生率。3.驱动压导向个体化PEEP通气策略对但对TBI手术患者术中MAP及ONSD并无明显影响,是较为安全可行肺保护通气策略。
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