研究背景自1947年Dawson GD首次将诱发电位(evoked potentials,EPs)应用于临床以来,作为一项具有客观性较强、操作方便、结果解读简单的无创性床旁监测手段,它已经在脊柱外科、神经外科术中监护及神经科重症监护病房(neurologicalintensive care unit,NICU)中得到广泛关注。脑干听觉诱发电位(brainstem auditoryevoked potential,BAEP)和短潜伏期体感诱发电位(short latency somatosensoryevoked potential,SLSEP)因起源相对明确、图形比较简单而且容易与正常值做比较而被广泛应用,成为NICU危重症患者预后评估的有效手段。40Hz听觉稳态诱发电位(40Hz auditory steady-state evoked potentials,40HzaSSEP)是继BAEP和SLSEP后引起人们关注的又一重点,由Galambos R在1981年开始应用于基础研究,主要研究其起源问题。临床使用上目前仅限于耳鼻喉科的电测听、麻醉意识水平监测和神经内科少数探索性应用,但对于其在NICU中的应用尚未见相关报道。本研究以2008年5月至2009年5月在我院NICU收治的大面积脑梗死患者为主要研究对象,予以40HzaSSEP检查并根据结果进行分级,了解其与预后转归符合情况,并与BAEP和下肢SLSEP比较,探讨40HzaSSEP在大面积脑梗塞患者预后判断中以及在NICU中的应用价值。对象和方法以广州南方医科大学附属南方医院NICU在2008年5月至2009年5月收治的143例患者为研究对象,其中40例根据《2000年广州全国脑血管病专题研讨会脑卒中的分型分期治疗(建议草案)》中“大面积脑梗死CT/MRI分型”诊断标准确诊为大面积脑梗死:CT或MRI示超过1个脑叶,且＞5 cm。纳入标准:发病急性期;符合大面积脑梗死诊断;病情允许入院24 h内完成40HzaSSEP、BAEP和下肢SLSEP检查;所有患者检查前未使用镇静或麻醉药物;均接受内科常规保守治疗。排除标准:神经系统外因素致死者;有明确听力障碍、周围神经病史、下肢和脊髓病变病史者;明显伪迹干扰者;入院时患严重肝、肾功能不全、呼吸循环衰竭及其它严重系统疾病者。入院24 h内进行评估,评估项目包括病人一般情况(人口学基线资料和脑梗死主要危险因素,包括高血压病、糖尿病和既往脑卒中病史)、40HzaSSEP、BAEP和下肢SLSEP,并按异常程度进行分级:①40HzaSSEP分级:1级:两侧均能引出在100 ms内波峰间期约为25 ms的4个准正弦波,波形规则而分化良好,两侧波幅差异不超过50%;2级:病侧波形未能引出,或虽然可引出但波幅小于健侧50%,且分化不良;3级:双侧波形均未能引出;②BAEP分级:1级:至少1次双侧BAEP正常,并且双侧均无V波缺失;2级:无任何1次双侧BAEP正常,但双侧均无V波缺失;3级:单侧有V波,但波形分化差,或双侧V波缺失;③下肢SLSEP分级:1级为双侧P40正常;2级含下列任一种:病灶侧P40潜伏期延长和健侧正常、双侧P40潜伏期延长、病灶侧P40消失和健侧P40潜伏期延长;3级为双侧波形消失;④脑功能评分(cerebral performance categories scale,CPCs):1级:可完全正常生活、工作;2级:中度残疾,生活可自理;3级:重度残疾,需他人帮助生活;4级:昏迷或植物状态;5级:死亡。NICU住院期间预后按好转转出NICU或恶化死亡分为生存和死亡(包括脑死亡,脑死亡标准参考《脑死亡判定标准(成人)征求意见稿》)两组,发病3个月后预后按CPC分级分为预后良好(1、2级)和预后不良(3～5级)两组。应用美国Nicolet公司Viking Quest型诱发电位仪。①BAEP:电极安放按10-20国际电极安放法,记录电极置于中央(Cz)点,参考电极置于声刺激同侧的耳垂,接地电极置于前额(FPz)点。用插入式耳机,经一侧耳机输入11.1 Hz短声(click)刺激,刺激强度90 dB,对侧耳以70 dB白噪声遮蔽,带通150～3000 Hz,灵敏度25μV或50μV,平均叠加1024～2048次,分析时间10 ms。每耳每次检查至少两次;②下肢SLSEP:刺激电极置于胫后神经,以脚趾抽动范围为1 cm为宜,记录电极置于Cz、胭窝(PF)点。参考电极置于FPz、膝前(K)点,地线置于刺激侧小腿。刺激频率3.1 Hz,带通20～3000 Hz,放大器灵敏度100μV,显示器灵敏度1μV,每次平均叠加250次,至少重复2次,以保证2次曲线重复良好;③40HzaSSEP:39.1 Hz短纯音(pip)刺激,刺激强度95 dB,叠加次数为500～1000次,余同BAEP。对计量资料进行均数土标准差计算,两独立样本,检验、χ~2检验和Fisher确切概率法分别对各组计量资料和等级资料进行均衡性分析以及各指标之间差异性对比,Spearman相关分析进行相关性分析,以阳性预测值、阴性预测值作为各检测手段的预测效能指标。以α=0.05为检验水准,P＜0.05为有显著性差异,采用双侧检验。使用SPSS 13.0软件包进行统计分析。结果NICU住院期间预后判断一般情况男性27例(67.5%),女性13例(32.5%),生存、死亡两组性别分布经Fisher确切概率法检验无显著性差异(P=0.175);平均年龄(63±11)岁,最大88岁,最小31岁,生存、死亡两组年龄分布经两独立样本f检验无显著差异(P=0.717,95%CI=6.064,8.731)。平均发病时间(4±5)天,生存、死亡两组经两独立样本,检验无显著性差异(P=0.483,95%CI=2.438,5.064)。两组病例脑血管病危险因素情况(高血压病、糖尿病和既往卒中病史)经Fisher确切概率法检验无显著性差异(P值分别为0.527、0.255和0.512)。经Fisher确切概率法检验,大面积脑梗死生存、死亡两组患者的40HzaSSEP和下肢SLSEP有显著性差异(P分别为0.026,0.033),40HzaSSEP 3级对死亡的PV+为100%,PV-为69.4%,下肢SLSEP3级对死亡的PV+为100%,PV-为69.4%。BAEP则无显著性差异(P=0.099),BAEP3级对死亡的PV+为80%,PV-为69%,40HzaSSEP与BAEP、SLSEP之间有显著性差异(P值分别为0.002和0.007),Spearman相关分析提示40HzaSSEP与大面积脑梗死患者在NICU住院期间的预后有显著相关性(P=0.030),BAEP和下肢SLSEP与大面积脑梗死患者在NICU住院期间的预后无显著相关性(P分别为0.067和0.071)死亡组40HzaSSEP的波形异常率最高,主要为波形分化不良、波幅降低甚至波形消失。另外,对所有共143例患者按病变部位及范围不同分为全脑弥漫性病变、幕上病变和幕下病变3组,经χ~2检验3组患者的预后与40HzaSSEP的关系有显著性差异(P<0.001),幕上病变的预后与40HzaSSEP的相关性最大,全脑弥漫性病变次之,幕下病变的预后与40HzaSSEP的相关性最低。幕上病变中丘脑受损(包括出血和梗死)患者40HzaSSEP 1、2级各占50%,无40HzaSSEP3级患者。幕下病变中脑干受损(包括中脑、桥脑的梗死和出血)患者的40HzaSSEP 1级为18%,40HzaSSEP 2级为53%,40HzaSSEP 3级为29%,小脑梗死1例,为40HzaSSEP 1级。所有40HzaSSEP 3级患者在NICU住院期间死亡率为92.3%。BAEP则以波峰间期延长最为突出,其中又以Ⅲ—Ⅴ间期延长最为显著,波形异常则主要为Ⅲ和Ⅴ波分化不良或消失;下肢SLSEP表现为病侧P40波幅较健侧降低50%以上、病侧、甚至双侧波形均消失。3个月预后判断一般情况25例患者进入随访流程,随访方式为电话或门诊随访,其中2例患者失访,原因均为联系方式改变。剩余患者23例,其中男性18例(78%),女性5例(22%),预后良好、预后不良两组性别分布经Fisher确切概率法检验无显著性差异(P=0.297);平均年龄(63±9)岁,最小46岁,最大79岁,两组年龄分布经两独立样本t检验无显著差异(P=0.635)。平均发病时间(5±6)天,两组经两独立样本t检验无显著性差异(P=0.326)。两组病例脑血管病危险因素情况(高血压病、糖尿病和既往卒中病史)经Fisher确切概率法检验均无显著性差异(P值分别为0.667、0.589和0.193)。经Fisher确切概率法检验,40HzaSSEP与BAEP、SLSEP各级别之间均无显著性差异(P值分别为0.197和0.169)。结论40HzaSSEP对于大面积脑梗死患者的预后判断有较高的预测能力,尤其是40HzaSSEP 3级,可以较为准确地预测大面积脑梗死患者NIUC住院期间死亡可能性和3个月后的预后情况,在NICU里有一定应用价值;40HzaSSEP与BAEP和下肢SLSEP相比,对大面积脑梗死患者的预测效能基本一致,且40HzaSSEP具有更快捷、受外界干扰影响更少和解读更简单的优点,有可能在一定程度上为NICU的预后判断提供多一种选择手段,值得进一步研究;通过对不同损害部位及范围的40HzaSSEP分析,证实了其发生部位的多源和对不同部位病变的检测能力高低不同,以对大脑皮层病变的检测能力最高,深部皮层次之,脑干最低,进一步验证了前人的研究。