研究背景抗菌药物滥用既对人类生命健康产生了直接威胁,也给患者及社会带来了沉重的医疗负担。中国是抗菌药物不合理使用最严重的国家之一,每年人均抗菌药物使用量是美国的10倍,其滥用现象在农村地区更为突出。目前我国关于基层医疗机构抗菌药物滥用问题的研究,多为横断面现状调查,而且研究内容同质性较强,很少有文章能够基于处方的面板数据对抗菌药物使用趋势和变化规律及其影响因素进行深入探讨。鉴于乡村医疗卫生服务机构对于广大农村居民健康水平提升的重要性,针对村卫生室抗菌药物使用规律的研究更具有现实意义。因此,本研究通过分析村卫生室门诊处方的面板数据信息,总结村卫生室使用抗菌药物的规律,并结合调查问卷及访谈资料分析规律形成的原因,进而为促进农村地区抗菌药物的合理使用提供干预策略及政策建议。研究目的本研究通过分析村卫生室的门诊处方,探讨农村地区抗菌药物使用的变化趋势,总结农村地区抗菌药物的使用规律,并探索造成抗菌药物使用趋势变化的原因,提出适用于村卫生室抗菌药物合理应用的精准干预策略及政策建议。研究方法本研究资料来源于“动物与人类细菌耐药性相互影响、传播与干预研究”国家自然科学基金国际合作项目(81361138021)的供方部分。项目选择了 Z市H镇的12个村庄作为调查现场,选址依据主要有人口数量,医疗卫生条件,大型养殖场的数量及规模,还有与水库的距离等因素。本研究重点分析供方部分,因此现场调查地点确定为H镇卫生院和12个村庄所辖的8所村卫生室。对8所村卫生室的所有在岗乡村医生进行问卷调查和关键人物访谈,同时在乡镇卫生院抽取8所村卫生室2015年1月-2017年7月的门诊处方,并对乡镇卫生院的相关负责人进行关键人物访谈。门诊处方和调查问卷数据分别在Access 2007和Excel 2013中录入,均在Excel 2013中整理储存,并在SPSS中完成描述性和推断性统计分析,主要采用线性回归和时间序列方法分析处方中抗菌药物的使用情况及其变化规律,应用单因素卡方检验方法分析乡村医生抗菌药物知信行的变化情况;访谈音频在Word中转录为文字,在Nvivo 10中归纳总结出访谈重点,以此作为定量数据分析结果的原因补充。主要结果(1)村卫生室门诊处方抗菌药物使用率为40.31%,在调查期间呈显著下降趋势(β=-0.006,P<0.001),且具有季节特征,每年1月或2月份是抗菌药物使用高峰期。预测结果显示2017年8月-2018年7月无明显上升或下降趋势(β=-0.005,P=0.138)。(2)分年龄组和分性别组的处方抗菌药物使用率均随时间出现明显下降趋势。少年组、青年组、中年组和老年组的抗菌药物平均使用率依次为57%、49%、42%、34%,呈现随年龄增长而降低的规律。8个村卫生室抗菌药物处方比例最低为29.68%,最高为49.98%,其中7个村卫生室抗菌药物使用率呈现显著下降趋势。(3)约4成(5573/14526)的处方被诊断为上呼吸道感染,其中含抗菌药物的处方比例为63.29%(3527/5573),在2015年1月-2017年7月出现明显下降态势(β=-0.007,P<0.001),但是预测结果表明未来一年将出现显著上升趋势(β=0.006,P=0.025)。(4)广谱类抗菌药物在村卫生室的应用非常普遍,最常用的种类是头孢菌素类(J01D)。在全部处方和上呼吸道感染处方中最常用的药物均为阿莫西林(J01CA04),使用率分别是10.31%和19.34%,在调查期间也都明显出现下降趋势。(5)在基线调查时,有57.89%的乡村医生表示会给上呼吸道感染患者开具抗菌药物,到终末调查时,这一比例降至14.29%,两者的差异具有统计学意义(χ2=8.338,P=0.004)。但是实际处方数据显示,63.29%的上呼吸道感染处方含有抗菌药物。(6)访谈结果得知,乡村医生执业水平整体偏低,诊疗过程中有时会受患者期望的影响而丧失自身的专业判断。由于薪酬待遇水平较低,部分乡村医生受利益驱使,出现拆分处方等谋私利的行为。多数乡村医生表示支持对村民进行健康教育干预,但是认为干预效果并不理想。结论与建议近三年来,农村地区抗菌药物在村卫生室的应用情况明显改善,使用率和联用率逐步降低,但是并未彻底解决抗菌药物滥用的问题。抗菌药物注射剂使用率尚未好转,上呼吸道感染疾病患者服用抗菌药物的比例虽然有下降趋势,但是不合理使用现象依然普遍存在。乡村医生对抗菌药物的认知水平和使用态度有了明显改进,但是在实际处方中依然偏好开具抗菌药物。研究得知,乡村医生的个体差异对抗菌药物的使用率产生较大影响,如对奖惩措施的敏感程度、认知态度作用于行为的有效程度等。建议农村地区对使用抗菌药物重点疾病和重点人群进行精准干预。在秋冬季抗菌药物使用的高峰期为乡村医生举办药物临床应用的专题讲座,重点培训上呼吸道感染疾病和青少年的合理用药。实施处方点评制度,重点监控诊断为上呼吸道感染、患者年龄小于15岁、含有抗菌药物注射剂、含有头孢类抗菌药物的处方,并对乡村医生的点评结果予以公示。建立科学有效的抗菌药物使用考核激励机制,利用乡村医生对奖惩措施的敏感度在短期内强制降低抗菌药物使用率,同时推行监管体系改革,防止乡村医生为谋求私利钻制度漏洞,坚决杜绝“拆处方”和不合理转诊行为。通过对乡村医生进行讲座培训和实施强制规定相结合的方式可以进一步改善乡村医生抗菌药物的不合理使用行为,缓解其滥用带来的危害。