摘要一高龄钙化性主动脉瓣狭窄患者的临床特点研究[目的]分析高龄(年龄≥75岁)钙化性主动脉瓣狭窄患者的临床特征,确立与死亡相关危险因素。[方法】连续性收集2008年1月1日至2015年1月1日期间我院收治的所有年龄≥75岁且诊断为非风湿性主动脉瓣狭窄的病历共421例的临床资料。根据主动脉瓣病变程度将患者分为轻度狭窄组、中度狭窄组、重度狭窄组。随访1年观察全因及心源性死亡终点。采用Logistic回归分析与死亡相关的独立危险因素。[结果】患者平均年龄为(79.1±3.5)岁(范围75-94岁),男性57.7%。患者年龄75-80岁之间、80-85岁之间、大于85岁的比例分别为62.5%、29.2%、8.3%。其中二瓣化改变占7.4%,纽约心脏协会心功能(NYAH)Ⅲ-Ⅳ级占50.4%,58.2%合并冠心病,72%合并高血压,23.8%合并糖尿病,8.6%合并肿瘤,17.6%合并慢性肺部疾病,22.6%合并脑血管病,16.9%合并肾功能不全,6.2%合并贫血。随访1年的总死亡率及心源性死亡率为94例(22.3%)和83例(19.7%)。三组间1年全因死亡率及心源性死亡率逐渐增加但组间均无统计学差异(16.8%,22.9%,24.9%, p=0.2409,13.3%,19.3%,23.1%, p=0.0997)。Logistic多因素回归分析显示,外周血管病变(OR=2.31,95% CI:1.215-4.392)、EF值(OR=0.966,95% CI:0.942-0.991)、NT-proBNP分组(OR=2.022,95% CI:1.14-3.586)是1年全因死亡的独立危险因素；糖尿病(OR=2.157,95% CI:1.213-3.836)、EF值(OR=0.975,95% CI:0.95-1)、NT-proBNP分组(OR=2.786,95% CI:1.449-5.356)、血磷(OR=5.755, 95% CI:1.462-22.657)是1年心源性死亡的独立危险因素。[结论]高龄钙化性主动脉瓣轻度、中度、重度狭窄组组间1年全因死亡及心源性死亡率逐渐增加,但均无显著性差异。外周血管病变、EF值及NT-proBNP分组是1年全因死亡的独立危险因素；而糖尿病、EF值、NT-proBNP分组、血磷是1年心源性死亡的预测因子。摘要二 左室收缩功能下降对高龄中重度主动脉瓣狭窄患者死亡率的影响【目的】评价左室射血分数减低对于≥75岁中重度主动脉瓣狭窄(Aortic valve stenosis, AS)患者全因死亡的影响,以此明确此类患者临床治疗策略。【方法】连续收集的2008年1月1日至2015年1月1日于阜外医院住院治疗的年龄≥75岁的非风湿性主动脉瓣狭窄患者的病例,回顾性分析其中超声心动图证实狭窄程度为中重度患者共301例的临床资料。301例患者均随访至2016年1月1日观察全因死亡终点。根据超声心动图检查的EF值是否减低分为EF正常组与EF减低组,比较两组间死亡率差异。应用不同EF界值共进行5次两组间比较,分别为EF>60%组与EF≤60%组,EF>55%组与EF≤55%组,EF>50%组与EF≤50%组,EF>45%组与EF≤45%组,EF>40%组与EF≤40%组。应用极限乘积法来估计生存率,使用Kaplan-Meier法估计和绘制生存曲线,使用log-rank检验进行组间生存率比较。最后选择全因存在差异的最高EF界值作为正常组与EF减低组的分组条件,观察两组间不同治疗方案药物治疗(D组)、TAVR治疗(T组)、SAVR治疗(S组)的预后差异。【结果】301例≥75岁的中重度AS患者平均年龄为78.9±3.2岁,男性共179例占59.5%,全因死亡率为24.6%。应用不同EF界值进行5次组间比较：EF≤60%组(n=171)与EF>60%组(n=130)之间全因死亡率无明显差异(27.2% vs 21.2%,p=0.2187);EF≤55%组(n=101)与EF>55%组(n=200)之间全因死亡率(33.5% vs20.1%,p=0.0055)存在统计学差异；EF≤50%组(n=65)与EF>50%组(n=236)之间全因死亡率(42.2% vs 19.7%, p<0.0001)存在明显统计学差异；EF≤45%组(n=51)与EF>45%组(n=250)之间全因死亡率(45.8% vs 20.2%, p<0.0001)存在明显统计学差异：EF≤40%组(n=37)与EF>40%组(n=264)之间全因死亡率(48.9% vs 21.1%, p<0.0001)也存在明显统计学差异。比较EF≤55%组与EF>55%组的基线情况,EF减低组合并急性心肌梗死、糖尿病、慢性肺病、肾功能不全、合并二尖瓣、三尖瓣联合瓣膜病变的比例较高,NYHA分级Ⅳ级比例高、NT-proBNP数值明显升高、合并室内阻滞(LBBB/RBBB)比例高、左室舒张末期内径(LVDD)明显增大,而两组间药物治疗及TAVR、SAVR比例相当p=0.2801。矫正年龄、性别、COPD、脑血管病、跨瓣压差因素后进行的多因素回归分析显示,当EF>55%时,年龄≥75岁中重度AS患者的全因死亡率明显下降[HR=0.568 (95% CI 0.34-0.947, p=0.03)]。D组在EF下降至55%或以下时全因死亡率明显增加(p=0.0003)；而无论EF是否下降,年龄≥75岁中重度AS患者全因死亡率在T组、S组或T+S组均无明显统计学差异(p>0.05)。【结论】 当EF下降至≤55%时,年龄≥75岁中重度AS患者全因死亡率明显升高,其中药物治疗组全因死亡率最高。而EF值下降不影响此类患者手术(TAVR或SAVR)干预治疗的全因死亡率。摘要三高龄钙性主动脉瓣重度狭窄患者不同治疗方式的预后分析【目的】评价高龄钙化性主动脉瓣重度狭窄患者的临床特点,不同影响因素对死亡率的影响。对比不同治疗方案的预后,比较STS SCORE、EuroSCORE Ⅱ、 Logical EuroSCORE不同评分对于换瓣手术(TAVR或SAVR)结果的预测性及准确性。【方法】连续回顾性收集2008年1月1日至2015年1月1日年龄≥75岁住院诊断为非风湿性主动脉瓣狭窄病变,且超声心动图证实狭窄程度为重度患者共226例的临床资料。全部患者计算STS SCORE、EuroSCORE Ⅱ、Logical EuroSCORE。根据治疗方案不同分为药物治疗组、经皮球囊主动脉瓣成形术(PBAV组)、经导管主动脉瓣置换术(TAVR组)及外科主动脉瓣置换术(SAVR组)。患者均随访至2016年1月1日观察全因死亡终点。[结果]226例高龄重度AS患者平均年龄为78.9±3.1岁,其中75岁-80岁占61.5%,≥80岁占38.5%,男性共93例占41.2%,BMI为23.7±3.7 kg/m2,近-半病人合并冠心病110例(48.9%),一半以上(69.4%)患者NY HA分级在Ⅲ-Ⅳ级,10.6%合并肿瘤,18.1%合并慢性肺病,21.7%合并脑血管病,17.7%合并肾功能不全。药物治疗99例、PBAV治疗9例、TAVR治疗56例、SAVR治疗62例的死亡率分别为46.6%、44.4%、7.2%、6.5%。其中TAVR与SAVR组间无统计学差异(p=0.8963),TAVR、SAVR较药物治疗组死亡率均明显减低(p<0.0001)。TAVR组平均logistic EuroSCORE、EuroSCORE Ⅱ和STS SCORE为20.5±13.4、4.6±2.7和3.8±2.9;SAVR组平均logistic EuroSCORE、EuroSCORE 、和STS SCORE为14.1±1].0、3.7±2.5和3.3±1.4。’TAVR组较SAVR组比较logistic EuroSCORE和EuroSCORE Ⅱ风险评分更高(p<0.05),三种评分TAVR组与药物组比较无明显差异。TAVR组logistic EuroSCORE、EuroSCORE Ⅱ和STS SCORE ROC曲线下面积分别为0.843(95% CI 0.598-1.0)、0.855(95% CI 0.668-1.0)和0.899(95%C1 0.802-0.996),p均<0.05。SAVR组logistic EuroSCORE、EuroSCORE Ⅱ和STS SCORE ROC曲线下面积分别为0.897(95% CI 0.800-0.993)、0.897(95% CI 0.774-1.0)和0.899(95% CI 0.687-1.0), p均<0.05。Logistic多因素回归分析显示,糖尿病(OR=0.65,95% CI: 1.056-3.471)、EF值(OR=-0.036,95% CI:0.945-0.984)、合并二/三尖瓣病变(OR=0.742,95% CI:1.104-3.991)是1年全因死亡的独立危险因素。[结论]换瓣治疗较药物治疗可明显改善预后,TAVR与SAVR相比围术期及1年死亡率无明显差异;三个评分模型中Logical EuroSCORE过度的预测了短期AVR死亡风险,而EuroSCORE Ⅱ和STS SCORE更接近真实死亡率;TAVR较SAVR可减少住院日时间,但围术期起搏器及瓣周漏发生比例高；高龄重度主动脉瓣狭窄1年全因死亡的独立危险因素为糖尿病、EF值、合并二/三尖瓣疾病。