论文部分内容阅读
脑卒中引发的吞咽困难占各种病因所致吞咽障碍的首位,是预后的独立危险因素。可增加如营养不良、脱水和吸入性肺炎等并发症发生的风险。使死亡率增加,住院天数延长,吞咽困难的危害不仅仅是躯体性的,还会有精神上的和社会上的作用,它可以导致抑郁,降低生活质量,需要给予早期康复治疗并采取行之有效的治疗手段。近年来,很多学者研究了神经肌肉电刺激(NMES)和经颅直流电刺激(tDCS)技术对吞咽困难的治疗作用。神经肌肉电刺激技术通过输出中低频电流,对喉返神经,舌下神经,舌咽神经等与吞咽言语功能相关的神经进行刺激,从而触发吞咽肌肉收缩或增加CNS的感觉输入来促进吞咽功能的恢复。经皮神经电刺激技术(TENS)是NMES的一种,和经颅直流电刺激(tDCS)一样,是可以用来治疗吞咽困难的非侵入性治疗手段,该技术利用表面电极通过皮肤将特定的低频电流输入人体。与TENS不同,tDCS可直接作用于中枢神经系统,它可以提供稳定的微小极化电流,通过电极刺激吞咽感觉运动皮层,使静息膜电位超极化(负极)或去极化(正极)影响神经兴奋性,调节神经网络的活性。第一部分目的:评价和比较经皮神经电刺激技术作用于感觉输入或肌肉收缩,在延髓梗死后吞咽困难患者中的效果。方法:前瞻性随机对照研究。选择淄博市中心医院康复医学科延髓梗死后吞咽困难患者82例。所有患者治疗前签署知情同意书,按照入院顺序随机分为3组:传统吞咽治疗组(TT),感觉刺激为主的疗法联合传统吞咽治疗组(SA + TT),运动肌肉刺激为主的疗法联合传统吞咽治疗组(MA + TT)。电刺激方案:每次20分钟,每天2次,5天/周,连续治疗4周。治疗前采用简易精神状态检查表(MMSE)评估患者认知水平,疗效观察:治疗前后采用饮水试验(WST)、标准吞咽功能评定量表(SSA)和吞咽障碍的结局和严重度量表(DOSS)评价患者吞咽功能;采用吞咽相关生活质量量表(SWAL-QOL)评价生活质量。结果:三组患者治疗前在年龄、性别、病程、简易精神状态检查表(MMSE)评分、吞咽功能损害严重程度、SWAL-QOL评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。三组治疗后WST,SSA及DOSS等吞咽功能评分均改善(P≤0.01);SA + TT组在改善患者吞咽功能方面效果最明显,其次为MA + TT组，TT组最后(P<0.05)。三组患者治疗前后SWAL-QOL评分均升高(p≤0.01)。SWAL-QOL评分在SA +TT组升高幅度最明显,其次为MA + TT组,TT组升高幅度最小(p = 0.04)。结论:对于延髓梗死后吞咽困难患者来说,无论是作用于感觉输入,还是作用于肌肉收缩的经皮神经电刺激技术,联合传统手法吞咽治疗都有助于吞咽功能障碍的恢复,并能改善患者的生活质量。感觉刺激为主的疗法比运动肌肉刺激为主的疗法效果更显著。经皮神经电刺激技术相对安全。第二部分目的:观察经皮神经电刺激技术(TENS)在脑卒中非急性期吞咽困难患者康复中的有效性及安全性。方法:选择淄博市中心医院就诊的脑卒中非急性期吞咽困难患者60例。所有患者在治疗前签署知情同意书,按照入院顺序随机分为2组:对照组及治疗组各30例。对照组采用手法吞咽功能训练,治疗组给予TENS治疗配合手法吞咽功能训练。治疗方案:每次30分钟,每天2次,5天/周,连续治疗4周。治疗前后采用饮水试验(WST)、标准吞咽功能评定量表(SSA)和吞咽障碍的结局和严重度量表(DOSS)评价患者吞咽功能。结果:两组患者治疗前在年龄、性别、发病时间、病变部位、MMSE评分和吞咽困难严重程度等方面差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。两组患者治疗后的WST,SSA及DOSS评分结果较治疗前均改善(p≤0.01)。治疗组明显优于对照组(p<0.05)。实验中无明显不良反应发生,只有5例(16.7%%)患者在电极放置处出现局部皮肤发红或轻微过敏;12例(40%)患者在电刺激同时口中出现轻微金属味,停止电刺激不久后即可缓解。没有患者因上述皮肤反应和口中异味出组。结论:对于非急性期脑卒中吞咽困难患者来说,经皮神经电刺激治疗配合手法吞咽功能训练组的疗效优于单独使用吞咽训练组,可以缩短非急性期吞咽困难患者病程。经皮神经电刺激技术相对安全。第三部分目的:评价经颅直流电刺激技术治疗吞咽困难病人的有效性及安全性。方法:在 PubMed,EMBASE,Cochrane Library,Web of Science,ScienceDirect,和EBSCO中搜索关于报道经颅直流电刺激(tDCS)对吞咽功能影响的文章,对发表的所用语言及出版年限没有限制。将检索到的所有文章进行下载、去重,并根据入选标准和排除标准进行筛查,将研究中的数据进行讨论并提取至表格中。使用Cochrane推荐的偏倚风险表对纳入文章的方法学进行质量评估,采用RevMan5.0进行数据分析,通过Meta分析方法进行数据整合。结果:有8篇文章最终被采纳,其中3篇文章的受试者为脑卒中后吞咽困难患者,tDCS阳极电刺激组患者的吞咽功能较对照组明显改善(p = 0.02),3组研究数据无明显异质性(P = 0.18,I2=42%)。其中有2个研究的试验组采用的刺激参数为:病灶同侧阳极刺激,刺激时间:20分钟,电流强度:1mA。治疗后即时效果不明显(p = 0.41),数据存在轻度异质性(P = 0.09,I2= 65%)。然而,随访结果发现tDCS阳极电刺激治疗远期效果较好(p = 0.01),数据不存在异质性(P = 0.11,I2 = 61%)。本研究最主要的局限性是纳入的文章数目较少,样本景较小。8个研究中除有个别受试者出现轻微不适外,如电极下皮肤轻微的刺痛感,均未发现明显不良反应。tDCS组受试者无1例退出。结论:经颅直流电刺激治疗可调节皮层兴奋性,tDCS作用于吞咽运动皮层时对吞咽困难有潜在的治疗作用。经颅直流电刺激治疗相对安全。