第一章病因不明青年缺血性卒中患者脑动脉狭窄的分布特点目的：部分青年缺血性卒中患者存在不同程度脑动脉狭窄但是病因不明,这些患者当中有的存在血清免疫球蛋白E (immunoglobulin E, IgE)增高,有的血液学检查完全正常(简称“血清IgE正常”),本文分析并比较这两组患者脑动脉狭窄的分布特点,讨论其可能的病因。方法：从2008年3月至2015年8月期间在我科住院的青年缺血性卒中患者中选取符合纳入标准的研究对象。所有纳入研究的患者在住院过程中均应有完整的病史记录和完善的检查结果。纳入研究的患者应符合以下条件：(1)年龄在14-44岁之间；(2)根据临床症状、体征和头颅CT、磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)确诊为脑梗死(Cerebral infarction, CI)或者短暂性脑缺血发作(Transient ischemic attack, TIA);(3)无吸烟、酗酒、肥胖、口服避孕药、高血压病、糖尿病、高脂血症等已知的脑血管病危险因素；(4)无心源性栓塞、肿瘤、血液系统疾病、自身免疫性疾病及感染性疾病等依据；(5)接受全脑数字减影血管造影术(Digital subtraction angiography, DS A)检查,并证实存在脑动脉狭窄≥30%；(6)除血清IgE外,包括IgA、IgG、IgM、类风湿因子(Rheumatoid factor, RF),抗链球菌溶血素O (Antistreptolysin O, ASO)、补体3和4 (Complement Sand 4, C3和C4)、红细胞沉降率(Erythrocytesedimentation rate, ESR)、C反应蛋白(C reactive protein, CRP)和自身抗体谱在内的所有相关检查等均未见异常。根据血清IgE水平是否增高,将所有纳入研究的患者分为IgE增高组和IgE正常组。同时详细记录两组患者的一般临床资料(包括年龄、性别和过敏史等)和脑动脉狭窄分布的特点等。脑动脉狭窄分布的特点通过全脑DSA来判断,记录包括患者脑动脉狭窄病变的部位和狭窄率等。所有全脑DSA均由我科在脑血管介入方面有丰富经验的医生完成,阅片则由我科两位在全脑DSA图片的阅片方面有丰富经验医生负责。脑动脉狭窄的测量：(1)颅外血管应用北美症状性颈动脉内膜切除试验(North AmericanSymptomatic Carotid Endarterectomy Trial, NASCET)的方法进行分析；(2)颅内血管应用华法林和阿司匹林治疗症状性颅内血管疾病试验(Warfarin-Aspirin Symptomatic Intracranial Disease, WASID)的方法进行分析。采用SPSS16.0软件进行数据分析,计量资料运用Kolmogorov-Smirnov检验正态性分布,正态分布的计量资料以x±s表示,两组之间采用独立样本t检验进行比较。计数资料以频数及百分比表示,采用Pearson卡方检验或者Fisher精确概率法。以P≤0.05为差异有统计学意义。结果：2008年3月至2015年8月期间,在我科住院的青年卒中患者有2382例,其中459例(19.3%)病因不明。病因不明的459例患者中,有127例(27.7%)患者因未行全脑DAS检查和/或其他相关检查不完善,168例(36.6%)患者因DSA检查提示脑血管狭窄程度<30%而被排除。最终共有164例(35.7%)患者纳入本研究,同时根据血清IgE水平是否增高,将纳入患者分为IgE增高组和IgE正常组。IgE增高组：41例患者,其中男30例(73.2%),女11例(26.8%),年龄平均(31.8土8.3)岁。IgE正常组：123个患者,其中男87例(70.7%),女36例(29.3%),年龄平均(33.1+7.0)岁。采用独立样本t检验,两组患者平均年龄的差异无统计学意义(t=-1.025,P=0.307)。两组患者脑动脉共有狭窄部位307个,其中血清IgE增高组有87个,IgE正常组共有220个。两组患者在不同部位脑动脉狭窄发生率的比较,采用Pearson卡方检验或者Fisher精确概率法。脑动脉狭窄位于大脑中动脉(MCA)：IgE增高组35个(40.2%),正常组58个(26.4%),x2=5.677,P=0.017；颈内动脉(ICA)：IgE增高组18个(20.7%),正常组83个(37.7%),x2=8.198,P=0.004；大脑前动脉(ACA):IgE增高组5个(5.7%),正常组9个(4.1%),P=0.549；椎动脉(VA):IgE增高组11个(12.6%),正常组45个(20.5%),x2=2.550,P=0.110；基底动脉(BA):IgE增高组7个(8.0%),正常组11个(5.0%)；x2=1.048,P=0.306；大脑后动脉(PCA):IgE增高组5个(5.7%),正常组9个(4.1%),P=0.549；颈总动脉(CCA):IgE增高组3个(3.4%),正常组1个(0.5%),P=0.070；颈外动脉(ECA):IgE增高组3个(3.4%),正常组4个(1.8%),P=0.409。脑动脉狭窄位于前循环：IgE增高组58个(66.7%),正常组：150个(68.2%),x2=0.066,P=0.798；位于后循环：IgE增高组23个(26.4%),正常组：65个(29.5%),x2=0.295,P=0.587。脑动脉狭窄位于颅内血管：IgE增高组74个(85.1%),正常组：171个(77.7%)；位于颅外血管：IgE增高组13个(14.9%),正常组：49个(22.3%),两组患者脑动脉狭窄在颅内外分布的差异无统计学意义(x2=2.079,P=0.149)。IgE增高组患者脑血管所有狭窄病变部位的平均狭窄率为(68.9±21.5)%,正常组患者的平均狭窄率(71.8±18.2)%,两组比较其差异无统计学意义(t=-1.102,P=0.272)。结论：本研究结果显示,两组患者脑动脉狭窄的部位多分布在前循环血管和颅内血管,考虑这与患者为青年人及病因可能为脑血管炎等有关。但是IgE增高组患者的狭窄病变部位以大脑中动脉多见,而正常组的狭窄病变则以累及颈内动脉更为常见。目前尚不明确两组患者脑血管狭窄部位分布的差异是否与血清IgE有关。第二章血清IgE增高但病因不明的青年缺血性卒中患者颞动脉组织病理学研究目的：部分青年缺血性卒中患者存在不同程度的脑血管狭窄,但是相关检查发现只存在血清IgE增高,或者全部检查均未见异常(同样简称为"IgE正常”),病因并不明确。这些患者经糖皮质激素和／或免疫抑制剂治疗后,其部分脑血管的狭窄率得到明显的改善,临床上考虑病因与脑血管炎有关,但缺乏病理学依据。鉴于颅内病变血管标本难以获取,而以往有研究表明颞动脉活检术可作为多种血管炎的病理诊断手段。我们拟通过对上述血清IgE增高和正常这两组患者的颞动脉进行组织病理学研究,探讨血清IgE增高组患者血管病变的特点及其可能的病因。方法：从2013年1月至2015年8月期间在我科住院的青年缺血性卒中患者中选取符合纳入标准的研究对象。纳入在住院过程中均有完整的病史记录和完善的检查结果的患者。纳入标准包括：(1)年龄14-44岁；(2)根据临床症状、体征和头颅MRI确诊为脑梗死或者TIA; (3) DSA证实脑动脉狭窄≥30%；(4)无吸烟、酗酒、肥胖、口服避孕药、高血压病、糖尿病、高脂血症、心脏疾病等已知脑血管病危险因素；(5)无脑肿瘤、血液系统疾病、自身免疫性疾病及感染性疾病等依据；(6)除血清IgE外,包括IgA、IgG、IgM、ASO、RF、补体C3和C4、自身抗体谱在内的所有检查等均未见异常。根据血清IgE水平将患者分为IgE正常组和IgE增高组。在局部麻醉下行颞动脉活检,留取长约10mm的颞动脉标本,经固定、脱水、透明及浸蜡后石蜡包埋等处理后,横向连续切片,厚度为4μm/层。切片分别行苏木精-伊红(hematoxylin-eosin staining, H-E)染色、甲苯胺蓝染色以及基质金属蛋白酶-9 (matrix metalloproteinase-9, MMP-9)、单核细胞趋化蛋白-1(monocyte chemoattractant protein-1, MCP-1)和IgE的免疫组化学检查。组织病理学评价方面,采用光学显微镜全视野观察炎症细胞浸润的病灶个数,观察甲苯胺蓝染色切片中肥大细胞的部位和数量。应用Image-pro plus 6.0图像分析软件分析H-E染色切片中血管的内中膜厚度、MMP-9和MCP-1和IgE的平均光密度值及其主要的表达部位等。采用SPSS16.0软件进行数据分析,计量资料运用Kolmogorov-Smirnov检验正态性分布,正态分布的计量资料以x±s表示,两样本之间采用独立样本t检验进行比较。计数资料以频数及百分比表示,采用Pearson卡方检验或者Fisher精确概率法。以P≤0.05为差异有统计学意义。结果：符合纳入标准的颞动脉活检患者共32例(男/女：23/9),血清IgE正常和增高的患者各16例。采用Pearson卡方检验或者Fisher精确概率法,结果显示两组患者的性别构成、年龄、狭窄病变的分布、是否存在过敏源以及平均狭窄率均等指标无显著差异(P>0.05)。HE染色标本结果显示,外膜符合炎症细胞浸润定义的,IgE正常组2例(12.5%),IgE增高组7例(43.8%)。IgE增高组还有2例患者中膜少量急、慢性炎性细胞浸润,1例患者外膜纤维素性渗出伴小灶坏死及出血,血管壁全层可见不同程度的炎症细胞浸润。Fisher精确概率法显示,IgE增高组血管壁炎症细胞浸润的患者显著高于IgE正常的患者(10例vs2例,P<0.01)。内中膜的平均厚度IgE正常组为(0.22±0.06)mm, IgE增高组为(0.25±0.06)mm,两组患者之间内中膜平均厚度的比较无显著统计学差异(P>0.05)。两组之间肥大细胞计数差异无统计学意义(2.8±1.5 vs 3.6±2.3,P>0.05)。MCP-1的平均光密度值高于正常组,而且在两组间的差异有显著统计学意义[(9.25±5.79)×10-5 vs (4.41±2.87)×10-5, P<0.01]。MMP-9的平均光密度值在血清IgE增高组中的绝对值相对偏高,但两组间比较其差异均无统计学意义[(32.79±21.38)×10-4vs(25.23±12.78)×10-4,P>0.05]。免疫组织化学染色结果并未发现颞动脉标本血管壁存在IgE的沉积。结论：血清IgE增高组患者颞动脉血管壁炎症细胞浸润、坏死反应和纤维素性渗出可能是血管炎的一种表现,MCP-1在病变过程中可能起到一定的作用。尽管最终需要导致患者卒中的责任血管标本才能证实,但是我们或许可以由此推测：IgE增高病因不明的青年卒中患者狭窄的脑动脉可能存在类似,甚至更为严重的病理学改变。