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目的1探讨不同经肛术式治疗良性肛管直肠狭窄的临床疗效,为合理选择与临床应用提供参考。2分析不同类型皮瓣转移肛门成形术治疗良性肛管狭窄的有效性与安全性,明确不同皮瓣成形术式的手术适应症、操作要点及围手术期管理策略,为临床进一步开展提供理论指导。3探讨中医挂线法治疗良性肛管直肠狭窄的优势,并对其操作要点进行规范与优化,通过引入“利湿解毒、活血防瘢”药线进行手术治疗,分析不同挂线材料与脱线时间对狭窄松解程度的影响,以期在降低围手术期并发症发生率的同时进一步提高临床疗效、降低术后复发率。方法1第一部分为文献研究,分别检索中国知网(CNKI)、万方数据知识服务平台、维普中文期刊服务平台、Pubmed、Embase数据库中1985年1月--2016年12月期间发表的所有与皮瓣转移肛门成形术治疗良性肛管狭窄相关的临床文献,参照纳入与排除标准进行逐篇筛选,最终钠入文献,提取包括文献标题、作者姓名、杂志名称、发表年代、皮瓣类型、手术例数、术后并发症种类及例数、术后随访时间、临床疗效等有效数据进行整理分析。2第二部分为临床研究,采用前瞻性随机对照临床研究,纳入2014年10月--2016年9月期间就诊于中国中医科学院广安门医院肛肠科及北京市怀柔区中医院外科的良性肛管直肠狭窄患者60例,随机分为三组,狭窄直接切开组20例,普通挂线组20例,中药挂线组20例,分别行手术治疗,并对所有患者治疗后的临床总疗效、狭窄口径变化情况、围手术期排便费力程度、不良反应(如疼痛、出血、感染、肛门功能损伤等)发生情况、手术时间及术中出血量、脱线时间与狭窄松解程度的相关性、随访术后2月及术后6月的狭窄复发情况以及治疗前后改良排便梗阻症状评分(Obstructed Defecation Syndrome,0DS)、胃肠生活质量评分(Gastrointestinal Quality of Life Index,GIQLI)改善等情况进行评估比较。所有数据均采用SPSS 18.0进行统计分析,双侧检验。结果1 文献研究1.1 共纳入文献26篇,其中中文文献14篇,英文文献12篇,共包括手术例数639例,涉及的主要皮瓣类型包括:Y-V皮瓣、V-Y皮瓣、菱形皮瓣、房形皮瓣以及直肠粘膜瓣。1.2 Y-V皮瓣转移肛门成形术治疗良性肛管狭窄共纳入文献10篇,其中英文文献5篇,中文文献5篇,手术例数178例,共治愈160例,总治愈率为89.89%,有效18例,无效0例。围手术期并发症发生23次,包括皮瓣缺血7例,缝线裂开5例,肛门不全失禁4例,泌尿系感染3例,尿潴留3例,肛周瘙痒1例。1.3 V-Y皮瓣转移肛门成形术治疗良性肛管狭窄共纳入文献4篇,均为中文文献,手术例数57例,共治愈44例,总治愈率为77.19%,有效12例,无效1例。围手术期并发症仅发生1例术后肛门轻度失禁伴瘙痒。1.4 菱形皮瓣转移肛门成形术治疗良性肛管狭窄共纳入文献11篇,其中英文文献6篇,中文文献5篇,手术例数129例,共治愈115例,总治愈率为89.15%,有效10例,无效4例。围手术期并发症发生9次,包括皮瓣缺血4例,缝线裂开4例,泌尿系感染1例。1.5 房形皮瓣转移肛门成形术治疗良性肛管狭窄共纳入文献7篇,其中英文文献3篇,中文文献4篇,手术例数117例,共治愈107例,总治愈率为91.45%,有效10例,无效0例。围手术期并发症情况文献中报道尚不明确,因此无法精确统计。1.6 直肠粘膜瓣推移肛门成形术治疗良性肛管狭窄共纳入文献3篇,均为英文文献,手术例数158例,共治愈135例,总治愈率为85.44%,有效10例,无效13例。围手术期并发症发生6次,包括肛门不全失禁3例,肛周瘙痒2例,创面感染1例。2 临床研究2.1 临床总疗效的比较:狭窄直接切开组痊愈15例(75%),普通挂线组痊愈17例(85%),中药挂线组痊愈18例(90%),三组经卡方Fisher的精确检验法比较,无显著性差异(P>0.05)。2.2 术后肛门指诊情况的比较:术后2个月随访时,狭窄切开组食指全指可过15例(75%),普通挂线组食指全指可过18例(90%),中药挂线组食指全指可过20例(100%),三组经卡方Fisher的精确检验法比较,无显著性差异(P>0.05);术后6个月随访时,狭窄切开组食指全指可过12例(60%),普通挂线组食指全指可过14例(70%),中药挂线组食指全指可过17例(85%),三组经卡方Fisher的精确检验法比较,无显著性差异(P>0.05)。2.3 改良ODS评分的比较:改良ODS评分的整体比较采用两因素重复测量方差分析,3个组间、3个时点间、组间与时点间的交互作用,均有显著性差异(P<0.05),提示改良ODS评分在组间、时点间的变化很大,且随时间的变化趋势受分组影响;三组间不同时点改良ODS评分比较采用独立样本T检验,术后2月时直接切开组与普通挂线组、中药挂线组比较均有显著性差异(P<0.05),术后6月时直接切开组与普通挂线组无显著性差异(P>0.05),直接切开组与中药挂线组及普通挂线组与中药挂线组差异显著(P<0.05),从数据可知,中药挂线组在术后2月及术后6月改良ODS评分改善方面明显优于直接切开组与普通挂线组;三组内不同时点改良ODS评分比较采用配对样本t检验,各组治疗后与治疗前比较,均有显著性差异(P<0.05),而直接切开组与中药挂线组术后2月与术后6月时比较无显著性差异(P>0.05),普通挂线组术后2月与术后6月时比较差异显著(P<0.05),从数据可知,普通挂线组术后6月改良ODS评分较术后2月时有升高趋势。2.4术后排便费力程度的比较:三组间采用非参数kruskal-wallis检验比较,术后第1、2、3次排便费力程度有显著性差异(P<0.05),从数据可知,直接切开组排便费力程度轻于普通挂线组与中药挂线组;术后第10天排便费力程度无显著性差异(P>0.05)。2.5手术时间与术中出血量的比较:手术用时方面,三组经非参数Kruskal-Wallis检验比较,有显著性差异(P<0.05),从数据可知,普通挂线组与中药挂线组的手术用时均短于直接切开组,而两挂线组的手术用时无显著性差异(P>0.05);术中出血量方面,三组经非参数Kruskal-Wallis检验比较,有显著性差异(P<0.05),从数据可知,普通挂线组与中药挂线组的手术出血量均少于直接切开组,而两挂线组的手术出血量无显著性差异(P>0.05)。2.6术后肛门疼痛程度的比较:三组采用非参数kruskal-wallis检验比较,术后第1天肛门疼痛评分无显著性差异(P>0.05);术后第3、5、7天肛门疼痛评分有显著性差异(P<0.05),从数据可知,术后第3、5、7天中药挂线组疼痛明显轻于直接切开组与普通挂线组。2.7围手术期并发症发生情况的比较:三组采用卡方Fisher的精确检验法比较,围手术期并发症发生情况有显著性差异(P<0.05),中药挂线组围手术期并发症发生例数相对较少。2.8脱线时间与术后2月狭窄松解程度的相关性分析:经双变量相关性分析,普通挂线组与中药挂线组中脱线时间与术后2月狭窄松解程度存在相关性(P<0.05),从数据可知,皮筋脱落时间越晚,狭窄松解越充分。2.9术后随访复发情况的比较:术后2月时随访,狭窄切开组复发5例,普通挂线组复发2例,中药挂线组无复发病例,三组经卡方Fisher的精确检验法比较,无显著性差异(P>0.05);术后6月时随访,狭窄切开组复发8例,普通挂线组复发6例,中药挂线组复发3例,三组经卡方Fisher的精确检验法比较,无显著性差异(P>0.05)。但从复发例数来看,术后2月及术后6月中药挂线组复发人数相对较少。2.10GIQLI评分的比较:GIQLI评分的整体比较采用两因素重复测量方差分析,3个组间、3个时点间、组间与时点间的交互作用,均有显著性差异(P<0.05),提示GIQLI评分在组间、时点间的变化很大,且随时间的变化趋势受分组影响;三组间不同时点GIQLI评分比较采用独立样本t检验,术后2月时及术后6月时直接切开组与普通挂线组、中药挂线组比较均有显著性差异(P<0.05),而普通挂线组与中药挂线组无显著性差异(P>0.05)。从数据可知,普通挂线组及中药挂线组在术后2月及术后6月GIQLI评分改善方面明显优于直接切开组;三组内不同时点GIQLI评分比较采用配对样本t检验,各组内不同时点间比较均有显著性差异(P<0.05),从数据可知,三组治疗后2月时GIQLI评分最高,随后至术后6月时又有下降趋势。结论本课题基于文献研究与临床研究两方面,为经肛治疗良性肛管直肠狭窄提供临床参考与手术指导。结合课题研究结果,拟得出以下结论:1皮瓣转移肛门成形术是根治良性肛管狭窄的有效手段之一,平均治愈率达80%以上,临床中可根据狭窄位置、程度及范围的不同,合理选择Y-V皮瓣成形、V-Y皮瓣成形、菱形皮瓣成形、房形皮瓣成形及直肠粘膜瓣推移等诸多术式,手术成功的关键在于合理选择皮瓣类型的同时,保证皮瓣充足的血供、充分的游离度,严格控制感染,保护肛门功能,以期最大程度地提高临床疗效。2狭窄切开术、普通挂线术、中药挂线术均是治疗良性肛管直肠狭窄的有效手段。三组在临床总疗效、术后随访2月及6月肛门指诊情况及复发率方面无显著性差异,但从治愈例数与复发例数来看,中药挂线组均优于直接切开组与普通挂线组。3狭窄切开术可直接解除梗阻症状、扩大狭窄口径,在术后1周内缓解排便费力程度方面优势显著,然而待挂线组皮筋脱落后,可与狭窄切开术达到同样的松解效果,同时狭窄切开术存在术后出血、伤口感染、肛门功能损伤之弊。4挂线疗法治疗良性肛管直肠狭窄操作简便,在缩短手术时间、减少术中出血、保护肛门功能等方面存在一定优势;同时中药挂线术可明显降低术后肛门疼痛、术后出血、肛门坠胀等围手术期并发症的发生率,在改善患者术后排便梗阻症状ODS评分及胃肠生活质量GIQLI评分方面亦存在一定优势。5挂线时间的长短与狭窄松解程度存在一定相关性,皮筋脱落越晚,狭窄松解越充分,因此尽量延长术后脱线时间,结合“深挂慢切、多点勒割、辅以药线”的挂线理念,可进一步确保临床疗效。