进入21世纪后,随着经济的发展、人民生活水平的提高和人均寿命的延长,国民面临的健康危险因素发生率持续升高,生活方式性疾病提前发生；“未富先老”挑战日益尖锐；农民的健康问题严重。健康管理作为新的卫生服务理念,对于农村社区卫生服务有着重要意义,健康管理与社区卫生服务具有互相促进、互相补充的关系。结合我国国情实际和农村社区卫生服务现状,开展对在农村社区卫生服务中实施健康管理的研究,为创新农村社区卫生服务内容和模式提供借鉴。1目的了解绍兴市农村居民健康状况和主要危险因素,掌握农村社区卫生服务现状,探讨在农村社区卫生服务中实施健康管理的必要性、可行性和适宜技术,为各级政府制定防治对策、全面启动农村／健康管理工程提供确实依据。2方法2.1开展基线调查2.1.1个人健康信息调查结合农民健康体检,填写个人健康信息调查表,收集日常生活行为、疾病史、家族史、实验室血脂、血糖检测、吸烟、饮酒、高盐饮食、缺乏锻炼等健康危险因素分布情况及疾病防治知识等内容。2.1.2体格测量包括身高、体重、腰围、血压、心率测量等。2.1.3卫生习惯、健康知识和健康管理需求的调查编制问卷调查表,采用问卷形式进行调查。2.2建立健康档案根据农民健康体检和基线调查结果,专人输入电脑,建立社区居民个人和家庭健康档案。2.3健康危险因素评价和预测根据基线调查结果,依据《中国高血压防治指南》和《高血压社区综合干预信息化管理规范》,对高血压病人进行危险分层和血压分级,将观察人群分为一般人群、高危人群和疾病人群,根据健康管理要求,进行社区卫生诊断,分析群体的健康危险因素和存在的卫生问题,提出干预建议。2.4健康管理和健康干预2.4.1管理人员由社区责任医生组建农村社区健康管理团队,按每个社区责任医生管理1000—1500名社区居民划分管辖范围,按既分工又协作的原则,实行岗位责任制。2.4.2管理内容社区居民血压、肥胖程度监测；生活行为方式指导,危险因素干预、高血压等疾病规范治疗督导和非药物干预,进行面对面的健康咨询和健康教育,发放健康教育资料,针对个人疾病情况,定期进行血压、血糖等项目监测。2.4.3管理方式社区责任医生每周二次到责任村开展健康管理活动,实行主动随访和亲友互动、定点和上门、定时与预约、面对面和电话咨询相结合,对有上门服务需求或当次漏访的人群进行预约上门访视。2.4.4管理频率一般人群每年一次健康监测,高危人群每半年一次健康监测。疾病人群以高血压病为重点,按危险分层进行三级管理。低危人群行一级管理,每三个月随访一次；中危人群行二级管理,每二月随访一次；高危、很高危人群(包括糖尿病、脑卒中、恶性肿瘤等慢性病人)行三级管理,每月随访一次。社区责任医生对责任村农户每年入户随访一次以上。2.4.5健康教育村黑板报每月一次、宣传橱窗每季一次、疾病防治宣传资料每年每户一份,健康教育处方每人一份,健康教育资料高血压病人人手一册,以村为单位至少每季一次健康教育讲座。2.5健康管理一年后效果评价随访管理一年后,通过个人健康信息调查、体格检查等收集干预结果。3结果3.12个农村所在社区的66名社区责任医生(包括6名乡医)中,本科、大专、中专、中专以下各占15%、35%、41%、9%；初、中级专业职称各占71%和20%,社区责任医生承担“六位一体”的社区卫生服务,每人负责1000-1500名社区居民。3.2总共调查4771人,平均年龄48.7岁,其中60岁及以上650人,占23.23%。参2823人,其中男性1135例,占40.21%,女性1688例,占57.79%。参加农村合作医疗保险4042人,参保率84.72%,累计学生、企业职工等保险,参保率达95%以上。参保人员平均体检率69.84%,文化层次以小学和初中为主,各占43.29%和57.77%。3.3农村居民高血压患病率28.20%,标化患病率24.23%,低、中、高、很高危人群分别占总观察人数的0.63%、55.02%、35.43%和8.92%；糖尿病总患病率4.07%,标化患病率3.36%；高血压病人的知晓率48.99%、服药率34.42%、服药控制率12.19%。3.4农村居民中吸烟、饮酒、高盐饮食和活动不足四类危险因素,各占24.37%、31.53%、29.33%、92.07%；低、正常体重、超重和肥胖各占4.57%、56.15%、30.29%、9.00%,平均超重率为39.28%,腹形肥胖率32.73%；总血脂异常率为31.63%。3.5农村居民疾病防治知识掌握率从高到低依次为：一般卫生知识71.33%、传染病防治67.66%、慢性病防治42.33%、生活方式40.33%,以35-59岁年龄组为高；4项健康行为形成率为60.42%,单项行为形成率为：一人一巾80.00%、早晚刷牙42.67%、正确洗手54.67%、饭前便后洗手64.33%,不同年龄的健康行为形成率随年龄的增长而下降,≥60岁人群最低3.6农村居民健康知识来源从高到低依次为：电视、书刊、医务人员、专题讲座、黑板报和广播、亲友,期望接受健康教育模式为医务人员、专题讲座、书刊、电视、黑板报和广播,有60%的居民希望健康知识来自医务人员。3.7农民最关心的健康问题和医疗卫生需求：依次为生活方式、慢性病防治、妇女保健、儿童保健、传染病防治和老年保健。农民最关心的卫生医疗需求依次为方便就医、定期体检、疾病防治知识、生活方式指导、上门服务和就近接受检验。3.8健康管理一年后,高血压知晓率、控制率分别从干预前的48.99%、12.19%上升至96.72%、60.41%,高血压病人的规律服药率从干预前的34.42%上升至67.10%,间断服药和未治疗人数减少；健康危险因素中高盐饮食和活动不足人群分别从干预前的29.33%、92.07%下降至21.30%和73.28%,吸烟和饮酒变化不明显；各类疾病防治知识知晓率显著提升,一人一巾和饭前便后洗手的健康行为形成率有了改善,居民的满意度从管理前的80%上升为91.33%(274/300)。4结论农村居民的高血压、糖尿病等慢性病防治形势严峻,健康危险因素发生率高,健康知识知晓率和行为形成率低,对健康的需求增长,有必要在农村社区卫生服务中实施健康管理,且具备可行性,在农村社区卫生服务中实施健康管理有利于提高居民的疾病防治知识知晓率和健康行为形成率,有利于居民健康危险因素的控制,有助于高血压等慢性病的防治,有助于医患关系的和谐和全人群的健康水平的提高。