研究目的:基于真实世界中医诊疗模式整体性与复杂性的特点,系统收集明清文献中诊治痢疾的医案,运用数据挖掘技术和文献研究方法,系统、多维度挖掘、整理明清时期痢疾诊疗规律,以期为形成有效、可靠的,并可针对不同病程阶段或人群的痢疾中医诊治方案提供参考。研究方法:参照《中医内科病证诊断疗效标准·痢疾的诊断依据、证候分类、疗效评定》(ZY/T001.1-94)与《实用中医内科学》中痢疾的诊断标准,以“痢疾”、“痢”、“滞下”、“肠澼”等作为主题词检索《中华医典》,著作限定明清时期,全面采集痢疾医案的姓名、性别、年龄、既往病史,体质、嗜好、饮食起居心理、误治、病因、发病季节、病程、症状(包括舌象、脉象)、病机、治则治法、病位证素、病性证素、疗程、方名、药物等信息,并进行数据标准化,建立明清痢疾医案数据库;合理运用频数分析、关联规则、因子分析、聚类分析、φ相关分析、多层网络分析等统计方法,全面分析明清医家辨治痢疾的病因特点、体质特点、证素分布、症状特点、核心用药规律及“证-症-药”等;并在把握痢疾中医诊疗整体规律的基础上,从急、慢性等不同病程、老年、孕、产等特殊人群的不同层面,多维度进行痢疾证治规律研究。研究结果:(一)一般情况研究。共纳入10 40例明清痢疾医案。1.病程分类。急性痢疾、慢性痢疾、后期调治分别为345例(33.2%)、582例(56%)、113 例(10.9%)。2.性别与发病季节。共计473例医案记载了性别信息,其中男性346人,女性127例,二者比例2.72:1;共171例医案描述了发病季节情况,秋、夏合计88.3%。3.病因分析。136例医案记载了病因信息,频率较高的病因包括饮食不慎、劳力/劳神/房劳、情绪刺激、感受暑热火邪等;其中,“饮食不慎”中,瓜果、肥甘、酒的频率较高;“劳力/劳神/房劳”中,劳力、房劳的比例较高;情绪刺激中,“怒”的频率较高。4.饮食起居、情绪、心理状态的情况。“嗜烟/酒/肥甘”的频率较高。5.既往病史。23例记载了既往病史的情况,涉及喘病、黄疸、胃痛等19种疾病。6.既往健康水平及其他。27例描述了既往身体状态的情况,“身体素弱”的频率较高。7.体质情况。共计36例医案提取了体质信息,频率较高的是阴虚质、湿热质。8.特殊人群的分布。老年97例,小儿50例;妊娠27例,产后25例。9.疗程分析。317例医案记述了疗程时间,平均疗程5.79d,最长90d,最短1d;急性痢疾、慢性痢疾、后期调治期痢疾的平均疗程分别3.5d、7.04d和10.2d。10.误治情况。176例医案阐述了误治的情况,占总数的16.92%;老年痢疾、青壮年痢疾、小儿痢疾的误治比例分别为27%、26%、26%;误治最常见恶果是“加重病情,甚则危急”;“主观论断/中医理论不当”是导致误治的最主要原因;“不辨虚实”是误治常见形式。(二)全部痢疾医案的症、药及症-药的经验挖掘研究1.症状研究。最常见的肠腑症状为腹痛、后重、里急、大便次数多、痢下赤白相兼;大便异常最常见的症状为大便次数多、痢下赤白相兼、痢下纯血等;腹痛和大便异常是痢疾最常见的两大症状;高频舌象为苔黄、苔白、苔腻等;高频脉象为脉弦、脉数、脉细等;关联规则结果显示最强规则是“里急-后重”,关联最多的症状为腹痛、脉数、口干。2.药物研究。最常用的中药种类为补气药、补血药、清热燥湿药等;高频中药为白芍、茯苓、陈皮、白术、黄连等;因子分析与聚类分析显示,主要类别为白芍、“人参/白术/茯苓/炙甘草”等;关联规则结果显示,关联强度较大的规则是“独活-前胡”、“前胡-独活”、“羌活-独活”、“川芎-前胡”、“白头翁-秦皮”等5组规则;多层网络分析显示,核心处方配伍是白芍、黄连、黄芩、木香、当归、甘草、人参、白术、茯苓、炙甘草。3.症状-药物的φ相关分析(1)重要症状(除舌、脉、大便性状异常症状)对应的特异性药物。腹痛:芒硝、酒大黄、黄连等;后重:槟榔、大黄、甘草等;发热:蝉蜕、大豆黄卷、桑叶等;不食:石菖蒲、冬瓜皮、石莲子、稻米等;里急:大黄、槟榔、甘草、滑石等;呕吐:半夏、玫瑰花、竹茹等;腹胀:厚朴、八角茴香、苍术等;消瘦:南沙参、姜炭、枇杷叶等;神昏:犀角、海蜇、牡蛎等;呃逆:刀豆、柿蒂、人参等;腹不痛:大枣、大豆黄卷、地榆等。(2)大便异常对应的特异性药物。大便次数多:大黄、麝香、桔梗等;痢下赤白:山楂炭、神曲、黄连等;痢下纯血:地榆、槐花、西瓜翠衣等;痢下赤冻:草果、木香、玄参等;痢下白冻:荜茇、鸡内金、附子等;大便粘腻:砂仁、诃子、玫瑰花等;大便稀溏:芡实、益智仁、荷梗等;痢下紫黑:茜草、桃仁、乳香等;大便不爽:槟榔、玫瑰花、细辛等;痢下五色相杂:羚羊角、犀角、鳖甲等;痢下如鱼脑:附子、补骨脂、肉豆蔻、肉桂、炮姜。(3)重要脉象对应的特异性药物。脉弦:香附、白头翁、金银花等;脉数:石膏、金银花、白头翁等;脉细:石斛、柿蒂、附子等;脉滑:黄连、黄芩、瓜萎等;脉大:人参、肉桂、干姜等;脉沉:香薷、酒大黄、红花等;脉濡:樗白皮、荷叶蒂、谷芽等;脉弱:冬虫夏草、山药、鹿角霜等;脉无力:粟米、心会白、肉桂等;脉浮:葱白、羌活、香薷等;尺脉弱:人参、干姜、槐花、附子。(4)重要舌象对应的特异性药物。苔黄:黄芩、金银花、赤芍等;苔白:神曲、酒大黄、苍术等;苔腻:陈红茶、淡豆豉、广藿香等;舌质红绛:犀角、石斛、西洋参等;苔剥、无:土贝母、党参、稻叶等;苔灰黑:稻米、芒硝、秦皮等;舌质淡白:厚朴、白扁豆、桑叶等;苔厚:青皮、广藿香、莱菔子等。(三)证素研究。共计730例医案提取了证素信息。1.病位证素。555例医案阐述了病位证素信息,高频病位证素是脾、肠腑、胃、肾、肝;关联规则结果显示,关联最多的是脾、肠腑。2.病性证素。725例医案阐述了病性证素信息,高频病性证素是湿、热、气虚、阴虚等;关联规则结果显示,关联最多的是湿、热。3.病位证素-病性证素的关联规则分析显示,关联最多的是湿、热、脾、肠腑。4.证素-症状的φ相关分析(1)主要病位证素对应的特异性症状。脾:食少、大便稀溏、脉虚等;肠腑:苔黄、里急、脉数等;胃:不食、脉数、恶心、等:肾:壮热、脉无力、小便清长等;肝:脉弦、头晕、苔糙等;肺:咳嗽、气喘、吐痰等;表:畏寒、发热、头痛等。(2)主要病性证素对应的特异性症状。湿:大便不爽、苔腻、腹痛等;热:脉数、苔黄、痢下赤白相兼等;气虚:脉弱、神疲、气虚质等;阴虚:舌质红绛、阴虚质、舌干等;暑:苔腻、苔黄、汗出等;阳虚:肢厥、阳虚质、下肢冷甚等;动血:痢下纯血、痢下赤色、痢下紫黑等;毒:舌生芒刺、扬手掷足、绞痛等。5.证素-药物的φ相关分析(1)主要病位证素对应的特异性药物。脾:白术、人参、炙甘草等;肠腑:甘草、桔梗、赤芍等;胃:佛手、西洋参、竹茹等;肾:熟地黄、补骨脂、附子等;肝:白芍、秦皮、柏子仁等;肺:苦杏仁、甘蔗、蛤壳等;表:防风、羌活、淡豆豉等。(2)主要病性证素对应的特异性药物。湿:广藿香、厚朴、山楂炭等;热:黄连、黄芩、白头翁等;气虚:人参、白术、黄芪等;阴虚:石斛、阿胶、熟地黄等;暑:广藿香、滑石、佛手等;阳虚:附子、白术、补骨脂等;动血:樗白皮、伏龙肝、荆芥炭等;毒:石膏、贯众、佩兰等。(四)痢疾医案的分层研究1.急性痢疾医案研究。纳入医案345例。(1)症状研究。高频症状是腹痛、后重、脉数等;关联规则结果显示,关联最多的是腹痛、脉数、苔腻、后重、发热。(2)证素研究。高频证素是热、湿、肠腑、暑、脾等;关联规则结果显示,关联最多的是脾、肝、肠腑、热、湿、气滞。(3)药物研究。最常用的中药种类为补虚药、清热药、理气药等;高频中药为黄连、白芍、黄芩、木香、陈皮等;因子分析共提取了 12个公因子,经系统聚类后,主要类别有“黄连/黄芩/白芍”、“陈皮/厚朴/木香”等;多层网络分析结果显示,核心处方配伍是白芍、黄连、黄岑、木香、当归、甘草、陈皮、茯苓、炙甘草、厚朴、槟榔。2.慢性痢疾医案研究。纳入医案582例。(1)症状研究。高频症状为腹痛、脉细、脉弦等;关联规则结果显示,关联最多的是脉数、脉细、口干。(2)证素研究结果显示,高频证素是脾、湿、热、胃、气虚等;关联规则结果显示,关联最多的证素是脾、胃、肠腑、热、湿、气滞、津亏。(3)药物分析显示,最常用的中药种类为补虚药、清热药、理气药等;高频中药为白芍、茯苓、白术、当归等;因子分析共提取了 10个公因子,经系统聚类后,主要类别有茯苓、“白芍/当归”等;多层网络分析结果显示,核心处方配伍是人参、茯苓、白术、炙甘草、白芍、黄连、当归、木香、陈皮、黄芪、炮姜。3.后期调治医案研究。纳入医案113例。(1)症状研究。高频症状为脉细、脉数、腹痛等。(2)证素研究。高频证素是脾、气虚、湿、胃等;关联规则结果显示,关联最多的证素是脾、胃、湿、气虚、津亏。(3)药物研究。最常用的中药种类为补虚药、理气药、清热药等;高频中药为白芍、茯苓、白术、陈皮等;因子分析共提取了 9个公因子,经系统聚类后,主要类别有白芍、“人参/白术/茯苓/炙甘草”等;多层网络分析结果显示,核心处方配伍是人参、白术、茯苓、炙甘草、陈皮、当归、白芍。4.老年痢疾医案研究。纳入医案97例。(1)症状研究。高频症状为腹痛、后重、大便次数多、脉弦等;关联规则结果显示,关联最多的症状是腹痛、后重、脉滑、发热。(2)证素研究。高频证素是热、湿、肠腑、脾、气虚等;关联规则结果显示,关联最多的证素是肠腑、脾、肝、湿、热,其次胃、阴虚。(3)药物研究。最常用的中药种类为补虚药、清热药、理气药等;高频中药为白芍、人参、茯苓、黄连等;多层网络分析结果显示,核心处方配伍是人参、白术、茯苓、陈皮、炙甘草、白芍、黄连、黄芩、当归。5.小儿痢疾医案研究。纳入医案50例。(1)症状研究。高频症状为腹痛、发热、大便次数多等;关联规则结果显示,关联最多的症状是痛、发热、大便次数多、后重、口干、脉数。(2)证素研究。高频证素是脾、肠腑、热、胃、湿等;关联规则结果显示,关联最多的证素是脾、肠腑、胃、热,其次是肺、湿、气虚。(3)药物研究。最常用的中药种类为补虚药、清热药、理气药等;高频中药为白芍、炙甘草、黄连、白术等;多层网络分析结果显示,核心处方配伍是人参、白术、茯苓、炙甘草、白芍、黄连、黄芩、木香、当归、陈皮、厚朴。6.妊娠痢疾医案研究。纳入医案27例。(1)症状研究。高频症状为腹痛、后重、脉数、大便次数多、脉滑等。(2)证素研究。高频证素是胞宫、胃、阴虚、脾、肾、湿等。(3)药物研究。最常用的中药种类为补虚药、清热药、理气药等;高频中药为白芍、白术、陈皮、黄连等;多层网络分析结果显示,核心处方配伍是人参、白术、茯苓、炙甘草、柴胡、升麻、白芍、黄连、黄芩、木香、陈皮、当归、甘草。7.产后痢疾医案研究。纳入医案25例。(1)症状研究。高频症状为腹痛、后重、大便次数多、里急、脉大等。(2)证素研究。高频证素是热、肠腑、脾、气虚、气滞、湿等。(3)药物研究。最常用的中药种类为补虚药、清热药、理气药等;高频中药为当归、白芍、陈皮、茯苓等;多层网络分析结果显示,核心处方配伍是人参、白术、茯苓、炙甘草、白芍、黄连、黄芩、当归、甘草、陈皮。研究结论:(一)痢疾的一般情况分析痢疾高发于男性,集中于夏秋季节;饮食不慎、感受暑热火邪、感受风寒均可作为痢疾发病的直接始动因素;过劳、情绪刺激则通过影响脏腑功能而成为发病的内因;另外,饮食、情绪、过劳尚能作为长期的不良因子侵袭人体造成易感;阴虚质、湿热质是痢疾发病及病情迁延的重要体质类型;痢疾病情复杂,误治的比例较高,临床上须详加辨识。(二)全部痢疾医案研究1.痢疾最主要的肠腑症状为腹痛、后重、里急、大便次数多、痢下赤白相兼,可作为痢疾特异性诊断性症状;腹痛和大便异常是痢疾最常见的两大症状,而且对辅助辨证有着特异性的意义;腹痛、脉数、口干,是痢疾的关键(核心)症状,体现了热、气滞、津亏的核心证素。2.痢疾用药,虚实两端。祛实以白芍、黄连、黄芩、木香、当归、甘草为核心处方配伍,尤以白芍为关键;补虚以人参、白术、茯苓、炙甘草配伍为主,尤重存胃气。始终关注阴液的消长以及顾护胃气是辨治本病的重要思路并贯穿治痢过程的始终。3.本研究定义了重要症状(包括舌、脉、大便性状异常)对应的特异性药物,给临床用药以启示。如“腹痛”用药多祛实,以芒硝、酒大黄为主药;“脉弦”主肝胆气机不利,以香附为主药;“脉数”责之热毒,以石膏为主药;“舌质红绛”主热入营血,以犀角为主药,并注重配伍石斛等养阴扶正;特别是探索了本病的特异性症状——大便性状异常的用药规律,如“大便次数多”属湿热邪毒,以通泄之大黄为主药;“痢下赤冻”多从血分热毒、“痢下白冻”多从寒证为治;“痢下紫黑”责之血瘀,以活血药为主;“痢下五色相杂”用药治热毒壅滞深入,兼顾滋阴。(三)证素研究1.痢疾的病位责之肠腑,涉及脾、胃、肾、肝,尤以脾为关键;病性多见湿、热、气虚、阴虚、暑、阳虚、动血,尤以湿、热为关键。2.本研究定义了重要证素对应的特异性症状与药物组合,给临床以参考。如症见食少等一派虚证,提示痢疾病在“脾”,用药多从气虚,以白术、人参等为主药;症见不食、脉数等,提示病在“胃”,多为虚实夹杂,热毒壅滞、津液损耗,用药多从清热行气、养阴开胃,以佛手、西洋参等为主;症见大便不爽、苔腻等,提示痢疾病性为“湿”,湿邪往往夹杂他邪,须综合用药;症见苔腻、苔黄、汗出等,提示病性为“暑”,暑多夹湿、易开泄,用药以广藿香、滑石等为主;病性为“毒”,往往与“火(热)”联系紧密,常见舌生芒刺、扬手掷足等热毒之症,治以石膏、贯众等清热解毒为主。(四)痢疾医案的分层研究1.急性痢疾的核心症状为腹痛、脉数、苔腻、后重、发热、脉弦、痢下赤白相兼、口干等一派实性症状;核心证素为脾、肝、肠腑、热、湿、气滞;其中,更以气机阻滞为突出表现;得到11味的核心药物组合,尤以黄连、黄芩、白芍清热燥湿和血,陈皮、厚朴、木香理气化滞为重中之重。2.慢性痢疾的症状分布复杂分散,高频症状出现脉细、食欲不振、消瘦等虚象;核心症状为腹痛,其他较多的是脉数、脉细、口干;核心证素为脾、胃、肠腑、热、湿、气滞、津亏等,辨治过程须关注气不固脱、气损及阳等病理改变;得到11味的核心药物组合,其中以茯苓利水渗湿,白芍、当归养阴活血为关键。3.后期调治的症状分布分散,高频症状主要是脉细、脉数、腹痛、脉弦、神疲等非消化道症状,且脉象成为辨证施治重要的依据;核心证素为脾、胃、湿、气虚、津亏等,尤以气虚、阴津亏耗为突出表现;得到8味的核心药物组合,以人参、白术、茯苓、炙甘草、白芍为关键。4.老年痢疾医案的核心症状为腹痛、后重、脉滑、发热;核心证素为肠腑、脾、肝、湿、热等,多以实性症状、证素为主;得到8味的核心药物组合,临床辨治须重视补益脾气之法。5.小儿痢疾医案的核心症状为腹痛、发热、大便次数多、后重、口干、脉数;核心证素为脾,肠腑、胃、热;用药符合痢疾的一般规律,尤重视厚朴的运用;病机衍变过程中,须注意小儿痢疾“夹滞”及“易于传变”的特点。6.妊娠痢疾最常见的症状为腹痛、后重、脉数、大便次数多、脉滑等;最常见的证素为胞宫、胃、阴虚、脾、肾、湿等;妊娠痢疾用药符合痢疾的一般原则,重视益气升阳之法。7.产后痢疾最常见的症状为腹痛、后重、大便次数多、里急、脉大、脉滑、脉数等;最常见的证素为热、肠腑、脾、气虚、气滞、湿等;得到10味的核心药物组合,加减配伍须注重产后失血血虚、气滞血瘀的特殊病理特点。