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目的:(1)探讨多层螺旋CTA在成人活体肝移植(LDLT)术前供体血管评估中的临床运用和价值。(2)建立校正转换公式,能通过CT测量值更准确的术前预测潜在右半供肝的体积和质量。(3)运用CT灌注成像(CTPI)了解LDLT术后移植肝的血流动力学变化特点。(4)建立小体积(SFS)肝动物模型,利用CTPI观察其血流动力学变化规律和降低门静脉血流量手术对灌注值和动物预后的影响。
材料和方法：(1)通过对3组(n均为69)患者不同上腹部增强扫描延迟时间点下门静脉、肝静脉与肝实质CT值差值的分析,找出峰值。确定门静脉、肝静脉最佳显影延迟时间后对连续108例潜在右半供肝行多层螺旋CTA检查,评估肝动脉、门静脉和肝静脉解剖变异情况。(2)对78例行右半肝切除术的供体术前利用CT评估右半肝体积和质量,并与术中实际测得值比较,建立校正回归公式,比较术前CT评估的右半肝大小运用公式校正前后的准确率。(3)对LDLT供体肝右叶切除术前(n=35)、小体积肝综合征(SFSS)组(n=6)和非SFSS组(n=36)受体术后第14天和28天分别进行CTPI检查,分析灌注值的变化规律,以及与门静脉灌注量(PVP)变化相关的因素。(4)16只新西兰白兔随机分为两组,对照组(n=8)仅行扩大肝切除术建立SFS肝模型,实验组(n=8)行扩大肝切除术后加脾切除和肠系膜下静脉结扎术,利用CTPI在术前、术后分别测量两组动物灌注参数,比较两组灌注值、肝功能、生存率等,分析术后PVP与肝功能的关系。
结果：(1)门静脉与肝实质CT值之差峰值出现时间为延迟40 S(P<0.001),肝静脉与肝实质CT值之差峰值出现时间为延迟70 S(P=0.006)。108例候选供体肝动脉Michels分型结果为Ⅰ型64例(59.3％),Ⅱ型9例(8.3％),Ⅲ型13例(12.0％),Ⅳ型4例(3.7％),Ⅴ型11例(10.2％),Ⅵ型3例(2.8％),Ⅷ型(图2C)和Ⅸ型各2例(1.9％)。门静脉Akgul分型结果为A型86例(79.6％),B型15例(13.9％),C型4例(3.7％),E型3例(2.8％)。肝静脉Nakamura分型结果为1型73例(67.6％),2型24例(22.2％),3型11例(10.2％)。(2)术前CT测得的肝右叶体积(RLV-CT)与术中测得的肝右叶体积(RLV-INTRAOP)呈正相关(r=0.882,P<0.001),术中测得的肝右叶质量(RLW-INTRAOP)与RLV-CT亦呈正相关(r=0.909,P<0.001),可分别用公式RLV-INTRAOP(ml)=0.792×RLV-CT(ml)+73.771和RLW-INTRAOP(g)=0.819 X RLV-CT(ml)+104.885来表示。CT测得的未经上述公式校正的右叶移植肝体积和质量的准确率分别为11.5％和48.7％,明显低于校正后的50％和71.8％(P值均<0.05)。(3)供体肝右叶切除前的PVP为(82.5±13.7)mL/min/100 g,明显低于非SFSS组受体右叶移植后第14天的(143.0±31.8)mL/min/100 g和第28天的(110.5±21.9)mL/min/100 g(P值均<0.001),后两者间也有明显差异(P<0.001)。非SFSS组移植肝第14天的PVP与移植肝与受体脾脏体积之比有相关性(r=-0.573,P<0.001)。SFSS组术后第14天的PVP为(186.3±31.0)mL/min/100 g,明显高于非SFSS组(P=0.035)。(4)实验组术后6天生存率为62.5％,明显高于对照组的0.0％(P=0.014),实验组术后PVP明显小于对照组(P<0.001),实验组术后ALT、AST、TB均要明显低于对照组(P值均<0.05),术后ALT、AST、TB与PVP有相关性(r分别为0.837,0.898和0.851,P值均<0.001)。
结论：(1)通过优化延迟时间,多层螺旋CTA可清晰显示潜在供肝的肝动脉、门静脉和肝静脉系统。(2)通过本次研究建立的两个回归公式校正后,可明显提高术前CT评估肝右叶大小的准确率。(3)我们成功利用CTPI技术揭示了LDLT术后移植肝的特殊血流动力学变化情况。(4)脾切除和肠系膜下静脉结扎手术能有效降低SFS肝动物过高的PVP、改善预后,为临床防治SFSS提供理论依据。