研究背景IgA肾病(immunoglobulin Anephropathy,IgAN)是指病理表现以系膜区IgA沉积为主的肾小球肾炎,是全世界范围内最常见的原发性肾小球疾病。其发病机制复杂、临床表现多样、病理形态不一,治疗尚无特效疗法,亦是导致终末期肾脏病(end-stage renal diseases,ESRD)的重要原因。因此,尽早诊断、准确评估预后并积极治疗对控制IgAN的进展极其重要。牛津病理分型法作为IgAN评估病理表现的重要手段,将系膜细胞增生(M)、毛细血管内皮细胞增生(E)、肾小球节段性硬化(S)和肾小管萎缩或间质纤维化(T)共同列为评估IgAN预后的病理指标。其中,毛细血管内皮细胞增生(E)对于IgAN患者的临床及预后价值仍极具争议。但因其临床病例数偏少、易受药物及感染等因素影响,且常合并有不同程度的多种病变等致使有关毛细血管内皮细胞增生(内皮增生)性IgAN的研究未有定论。中医学对IgAN的认识体系已较为完备,且可以联系其肾脏病理学表现,从宏观及微观角度分别辨证论治。然而,局限于牛津病理分型法尚未能普遍应用,中医学对该分型法以及内皮增生(E)病变的认识仍有待进一步完善。本研究拟从内皮增生性IgAN展开,探讨其中医证候、临床病理及预后转归,进一步评估内皮增生病变与中医证型、临床及预后的相关性,丰富中医学对牛津病理分型体系的认识,以期为中西医诊治提供一定依据。目的1.初步探讨内皮增生性IgAN患者的中医证候、临床及病理特征。2.初步探讨内皮增生病变对IgAN患者预后的影响。方法基于IgAN的中医辨证指南以及中国中医科学院广安门医院肾病科的优势病种诊疗方案,选取2003年12月至2017年1月期间于我科经肾活检确诊为IgAN者共407例,回顾性分析符合纳入标准的78例内皮增生性IgAN患者,观察其中医证候、临床及病理特征。其中45例经连续随访6个月以上且临床资料完整者纳入随访研究,进一步分析内皮增生性IgAN的中西医治疗方法及预后转归。结果1中医证候1.1症状常见症状为乏力(58.9%)、腰痛(53.8%)以及咽部不适(包括咽痛、咽干及咽痒等,48.7%)。1.2中医证型结合我科及指南所述IgAN中医辨证标准,将78例患者共分为四型。据统计:(1)卫外不固、风热湿毒内归伤肾型共计39例(50.0%);(2)肝肾不足、阴虚火旺型共16例(20.5%);(3)脾肾气虚、湿瘀互阻型共17例(21.8%);(4)脾胃虚弱型共6例(7.7%)。其中,卫外不固、风热湿毒内归伤肾型为内皮增生性IgAN的主要证型(P<0.05)。1.3中医证候与临床相关性1.3.1 一般资料性别:各中医证型组间无统计学差异(P>0.05);起病年龄:卫外不固、风热湿毒内归伤肾型较肝肾不足、阴虚火旺型更早(P<0.05);有无前驱感染:卫外不固、风热湿毒内归伤肾型患者较其他证型多见前驱感染(P<0.05)。1.3.2实验室指标比较四种中医证型与24h-UTP、eGFR、Cr、CKD分期及RBC-M值之间的相关性。脾胃虚弱型较肝肾不足、阴虚火旺型及脾肾气虚、湿瘀互阻型患者的RBC-M值更高(P<0.05);余指标未见统计学差异(P>0.05)。1.4中医证型与病理相关性四种中医证型与牛津病理分型、球性硬化及新月体形成的相关性研究中未见统计学差异(P>0.05)。2临床及肾脏病理2.1临床特征2.1.1 一般资料发病率:占同期IgAN确诊者的19.2%;男女性别比:1.23:1(P>0.05);平均起病年龄:34.86±13.31岁;存在前驱感染者:30例(38.5%),以上呼吸道感染为主(P<0.05);表现为肉眼血尿者:共16例(20.5%)。2.1.2临床及实验室指标观察78例内皮增生性IgAN患者各项实验室指标的基线水平。(1)24h-UTP 为2.568±2.043g/d,其中有 61 例(78.2%)24h-UTP>1g/d,并以 1-3.5g/d者居多(P<0.05);(2)Cr 为 129.70±93.85μmol/L,基线 Cr 升高者共 38 例(48.7%);平均 eGFR 为69.75±33.12ml/(min-1.73m2);CKD1-5 期分别有 19 例(24.4%)、27 例(34.6%)、23例(29.5%)、6 例(7.7%)和 3 例(3.8%);(3)伴有高血压者共计50例(64.1%),尤以高血压3级者居多(P<0.05);(4)存在镜下血尿者共65例(83.3%),平均RBC-M为60.41±141.11/HP;(5)其他实验室指标:伴尿素氮升高者共19例(24.4%);伴尿酸升高者共26例(33.3%);伴白蛋白降低者共35例(44.9%);存在总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白升高者分别有18例(23.1%)、38例(48.7%)、37例(47.4%);伴有血红蛋白降低者共 14 例(17.9%)。以上结果提示,内皮增生性IgAN患者的基础肾功能较差,临床常表现为较多蛋白尿(>1g/d)及高血压。2.2肾脏病理2.2.1免疫荧光沉积除IgA与C3以外,伴IgM沉积者共48例(61.5%),FRA沉积8例(10.3%),IgG沉积 7 例(8.9%),C1q 沉积 6 例(7.6%),ALB 沉积 1 例(1.3%)。2.2.2牛津病理分型伴有M1、S1及T1/2病变者分别为75例(96.2%)、47例(60.3%)及52例(66.7%)/20 例(25.6%)。2.3临床与病理相关性比较合并不同程度M、S、T与主要临床预后指标(24h-UTP、HT及eGFR)之间的相关性:M的病变程度在24h-UTP、HT及eGFR中均未见显著差异(P>0.05)。T的病变程度与eGFR下降及严重的高血压相关(P均<0.05);S的病变程度与较重的高血压相关(P<0.05)。余未见统计学差异(P>0.05)。3治疗方法及转归3.1治疗方法78例患者使用中西医结合治疗者共69例,9例单用中药治疗。3.1.1辨证论治卫外不固、风热湿毒内归伤肾型以益气清热方加减(39例,50.0%);肝肾不足、阴虚火旺型予知柏地黄丸合二至丸加减(16例,20.5%);脾肾气虚、湿瘀互阻型以当归芍药散合防己黄芪汤加减(17例,21.8%);脾胃虚弱型以参苓白术散或半夏泻心汤加减(6例,7.7%)。以黄芪、白术、茯苓、车前草、白花蛇舌草为治疗内皮增生性IgAN的高频基础药物(药物选用频率>处方总数的2/3)。3.1.2西医治疗方案使用RAS阻滞剂治疗者共40例(57.9%);免疫抑制剂(糖皮质激素、环磷酰胺、硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯及环孢素A等)治疗者共36例(52.2%)。3.2预后转归随访研究中共纳入45例患者,平均随访时间为45.9±34.9个月,男女构成比为1.5:1,总有效率:82.2%(37例)。3.2.1主要疗效指标治疗前后比较(1)实验室指标:24h-UTP及RBC-M可见显著减少(P<0.001),ALB水平明显增加(P<0.05)。eGFR、Cr、BUN及HGB水平未见明显差异(P>0.05)。(2)免疫抑制剂:比较20例(44.4%)使用免疫抑制剂者与25例(55.6%)未使用者治疗前后的临床指标差异。前者可见24h-UTP、eGFR及RBC-M均有明显缓解(P<0.05),后者仅在RBC-M值上差异具有统计学意义(P<0.05)。3.2.2终点事件本研究中发生终点事件者共5例(1例患者eGFR下降并<15ml/min·1.73m2;余4例患者进入长期规律肾脏替代治疗),平均时间为45.9±34.9月,占本研究总人数的11.1%。结论毛细血管内皮细胞增生性IgAN的中医证型以卫外不固、风热湿毒内归伤肾型为主,临床常表现为早期肾功能损害、较多蛋白尿(>1g/d)及高血压。免疫荧光沉积以IgA、C3及IgM为主,牛津分型常可合并M1、S1及T1病变。本研究因病例数较少,毛细血管内皮细胞增生与IgAN预后的相关性尚不明确。