脓毒性休克是目前临床重大难题之一,发病率日渐升高,而救治手段并没有大的突破,严重脓毒血症和脓毒性休克的死亡率多年来都没有改善。脓毒症引起的是全身系统性病变,临床救治需要全身综合性治疗,近些年研究发现,严重脓毒血症和脓毒性休克的早期诊断和早期积极治疗是目前改善脓毒性休克的关键措施。其中早期目标指导的治疗措施能够明确提高严重脓毒血症和脓毒性休克的救治成功率,降低主要脏器严重并发症的发生,改善预后。但是在临床救治实践过程中发现,多数严重脓毒症和脓毒性休克患者都存在对足量液体复苏的抵抗,以及对血管活性药物不敏感或无反应,需要输入大量的液体,并维持高剂量的儿茶酚胺类血管活性药物。这种血管低反应导致的顽固性低血压,是阻止早期救治目标实现的主要障碍。我们前期的研究发现血管加压素(AVP)能显著改善失血性休克血管低反应性,其他也有研究报道AVP用于血管舒张性休克,能够升高血压,但存在一些不良反应,用药方法不当的话可能会造成严重后果。―全球性拯救脓毒症运动‖建议,AVP作为最后选择用药,可用于其他药物无效时的脓毒性休克救治,并且使用持续输入用药方法。但一项全球多中心的AVP用于脓毒性休克的研究发现,在NE用量较小的病例中就加入AVP,能够缩短住院时间,提高存活率。这提醒我们在严重脓毒血症和脓毒性休克的早期就持续小剂量输入AVP,可能能够通过改善血管反应性,帮助实现早期复苏目标,降低并发症的发生,改善预后。目前临床应用的调节血管收缩功能的血管加压素主要有两种:精氨酸血管加压素(AVP)和特利加压素(Terlipressin TP),两者之间相比,后者半衰期更长,与V1R结合的特异性更高,所以TP可能改善血管反应性的效果更强,并且停药后血浆药物浓度下降更慢,避免反跳性血压降低。据此,我们首先利用兔和大鼠内毒素和脓毒性休克模型比较研究了AVP和TP对脓毒性休克的治疗作用及可能机制,然后又利用脓毒性休克病人观察了小剂量TP在脓毒性休克等血管低反应病人早期救治中的应用价值。最后,基于目前文献和临床中出现的创伤病人存在的性别差异,我们进一步观察了创伤失血性休克动物和人群血管反应性的年龄性别差异。第一部分,AVP和TP对内毒素休克家兔和脓毒性休克大鼠血管低反应性改善作用及早期复苏效果1.整体血管反应性及复苏效果观察:利用内毒素休克家兔和盲肠结扎穿孔脓毒性休克大鼠动物模型,足量液体复苏后给予AVP(0.03u/hr/kg,下同)和TP(2.6μg/kg/h,下同)持续输注,观察AVP和TP对休克家兔和大鼠整体血管反应性的影响,并记录观察AVP和TP对休克家兔及大鼠血压、存活时间和存活率的影响。2.离体血管反应性变化:内毒素休克家兔模型和脓毒性休克大鼠动物模型,不同复苏条件后2h取肠系膜上动脉(SMA),测量其血管反应性变化。3.AVP和TP对内毒素休克家兔Rho A/Rho激酶活性的影响:不同条件复苏2h后的内毒素休克家兔,取肠系膜上动脉,检测Rho A/Rho激酶活性,初步观察AVP改善脓毒性休克动物血管反应性的机制。第二部分,小剂量TP复合NE帮助实现脓毒性休克病人早期复苏目标经伦理委员会批准后,依据2008年版脓毒性休克诊断和治疗标准,选择脓毒性休克病例32例,随机分为NE治疗组17例和小剂量TP复合NE治疗组15例,观察记录两组用药后NE用量,基本生命体征,主要化验检查指标,小动脉管径和血流速度的改变反映血管反应性,观察小剂量TP对脓毒性休克病人早期复苏目标的影响及临床副反应。NE+TP组是在用NE不能维持血流动力学稳定的情况下加用TP,TP的用量为1.3μg/kg/h持续泵注。第三部分,创伤休克血管反应性的年龄性别差异及雌激素的作用1.利用鼻粘膜血管反应性测定方法,观察了177名正常人群血管反应性的年龄性别差异。2.通过回顾性分析观察842例创伤病人对麻黄素、多巴胺和苯肾上腺素反应性的年龄性别差异。3.观察不同年龄性别大鼠(4周-1.5年)血管反应性的变化及创伤失血性休克血管反应性的年龄性别差异及雌激素的作用。主要结果:一、AVP和TP对内毒素休克家兔和脓毒性休克大鼠血管低反应性改善作用及复苏效果1.整体血管反应性及复苏效果,内毒素休克家兔持续输入AVP和TP,明显升高MAP,稳定血流动力学指标,改善血管反应性,TP和NE合用的效果明显优于AVP与NE合用。持续观察发现AVP和TP均能显著延长休克家兔存活时间,提高6小时和24小时存活率。同样休克后大鼠持续输入AVP和TP对MAP有显著改善作用,并能显著改善休克动物血管反应性,延长脓毒性休克大鼠存活时间,提高24小时存活率。TP及TP+NE复苏组明显优于AVP及AVP+NE复苏组。2.离体血管反应性改善作用,家兔内毒素休克后血管反应性显著下降,与对照组相比,血管反应曲线显著右移,血管最大张力Emax明显降低(P<0.01)。AVP及TP输注可明显增加内毒素休克家兔血管反应性,血管最大张力Emax明显增加(P<0.01)。脓毒性休克大鼠输注AVP、TP后血管反应性改善与内毒素休克家兔结果一致,AVP和TP输注后休克大鼠肠系膜上动脉血管反应性明显增加,血管最大张力曲线左移,血管最大张力曲线Emax显著增加(P<0.01)。并且AVP和AVP+NE组相比,TP及TP+NE组明显优于AVP及AVP+NE组。3.AVP和TP对内毒素休克家兔SMA Rho A/Rho激酶活性的影响,结果显示内毒素休克后家兔SMA Rho激酶活性显著下降,AVP和TP治疗后,Rho激酶活性显著增加。同样家兔SMA Rho A活性下降,治疗后,Rho A活性增加。二、小剂量TP复合NE帮助脓毒性休克病人实现早期复苏目标1.帮助实现早期复苏目标:结果发现TP治疗组能帮助升高休克病人血压,提高脓毒性休克病人早期复苏目标成功率,成功率由对照组的47%提升到TP组的73.3%,其MAP可一直维持在接近80mm Hg,SPO2接近95%,中心静脉氧饱和度超过70%,75%的病人尿量>0.5ml/kg/hr。2.降低副反应:结果发现NE治疗无效的脓毒性休克病人,应用TP后不仅血流动力学指标得到明显改善,且NE的用量也可逐渐减少。同时发现TP使用后病人无尿的发生率明显降低,也未出现AVP使用后常见的副反应如血小板计数减少,肝肾功能受损,水钠潴留等。而且发现TP对肝功能没有显著影响,对凝血功能没有显著影响,使用后也未发现肢端缺血或皮肤坏死斑。3.对血管反应性的影响:微小血管超声检查发现,使用TP后血管管径收缩,血流速度增强,和单纯使用NE相比,TP+NE组显著改善脓毒性休克病人的血管反应性。三、不同年龄、性别创伤失血休克动物及病人血管反应性的差异及雌激素的作用1.正常人群及创伤病人血管反应性的年龄性别差异:(1)正常人群女性血管反应性好于男性。随着年龄增加,特别是40岁以后血管反应性呈逐渐下降趋势,女性下降程度低于男性,但60岁以后血管反应性没有明显性别差异,男女性之间血管反应性差异已不明显。(2)严重创伤病人血管反应性也存在明显的年龄性别差异,本研究842例病人结果显示,中年(45-59岁)、青年(21-44岁)对血管活性药物(麻黄碱、多巴胺和苯肾上腺素)的升压反应明显高于老龄创伤病人(≥60岁),同样女性优于男性,60岁以后无明显性别差异。2.不同年龄性别正常及创伤休克大鼠血管反应性差异及雌激素的作用:(1)正常大鼠:生殖期(8-24周),雌性大鼠血管反应性明显高于同龄组雄性大鼠,24周后(1-1.5年)已无明显性别差异。(2)创伤休克大鼠:创伤休克大鼠血管反应性也存在明显的年龄性别差异,同龄雄性大鼠较雌性大鼠在创伤休克后血管反应性下降更为明显,1-1.5年老龄大鼠休克后血管反应性丢失性别间无明显差异。(3)外源性给予雌激素(17-β雌二醇0.1mg/kg,iv)一周,可显著升高生殖期雌性和雄性正常大鼠的血管反应性,但对1.5年老龄大鼠血管反应性无显著影响;创伤失血性休克研究发现,外源性补充雌激素(17-β雌二醇0.1mg/kg,iv)可显著改善休克动物血管反应性,增加动物NE的升压反应,提高休克动物存活率和存活时间。结论:1.动物实验结果显示,脓毒性休克存在明显的血管低反应性,表现为对足量液体输注和血管活性物质的反应降低或无反应,小剂量血管加压素AVP或TP复合NE可显著改善脓毒性休克动物的血管反应性,提高动物存活状态,TP及TP复合NE效果优于AVP及AVP复合NE。2.临床研究结果提示,对NE无反应的脓毒性休克病人使用TP后,不仅能有效帮助实现早期复苏目标,降低远期并发症,延长病人存活时间,而且可减少NE用量,减少副反应,是严重脓毒性休克病人实现早期复苏目标的良好急救措施。3.AVP和TP能显著增强血管平滑肌细胞内Rho激酶和Rho A的活性,提示血管加压素AVP和TP通过影响Rho A-Rho激酶活性,进而改善血管低反应性发挥抗脓毒性休克作用。4.血管反应性存在年龄性别差异,雌激素对血管反应性有一定保护作用,特别是对创伤失血性休克动物,结果提示雌激素治疗可能是临床创伤或脓毒性休克等危重病人一良好的辅助治疗措施。