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目的:海绵窦区位置深在,其周围相关的骨性结构、重要的血管和神经毗邻关系及走行关系复杂,因此该处的手术对于神经外科医师而言历来都是研究的热点问题之一。颞下经岩前入路是神经外科切除蝶-岩前区-斜坡区部位肿瘤的常用手术入路之一,临床上斜坡区域上、中斜坡的一些较为巨大的肿瘤向后挤压脑干的同时也会向前突入海绵窦区骚扰和压迫重要的颅神经、血管,从而产生一系列的临床症状。本次研究的目的是:1.显微镜下观察和测量颞下经岩前入路所暴露出海绵窦区的重要结构及毗邻关系,将它们之间的关系用数据量化,从而更为精确的掌握中后颅窝(海绵窦区和岩斜区)的显微外科解剖学结构;2.为颞下经岩前入路在海绵窦区后部暴露的可操作安全范围提供可靠的数据支持,探讨此入路在切除后颅窝突入海绵窦区肿瘤的优势与不足。方法:1.随机选取国人成人干性头颅3例(6侧),以眉弓上缘至枕外隆突上缘的平面为界限,用钢锯锯开颅骨,视交叉后切断两侧视束,仅保留暴露出的中脑、脑桥及延髓部分,去除端脑、小脑等组织,使中颅窝和颅后窝能够充分显露。辨别如棘孔(foramen spinosum,FS)、弓状隆起(eminentia arcuata,AE)、三叉神经压迹、岩浅大神经(greater superfici M petrosal nerve,GSPN)沟等重要解剖结构。测量颞骨岩部重要解剖结构和毗邻的空间位置关系,然后统计测量所得数据。2.随机选取国人成人尸头标本3例6侧,经体积分数10%福尔马林和75%酒精处理后,用红色(动脉)和蓝色(静脉)乳胶灌注。在显微镜(4~25倍)下模拟颞下经岩前入路的显微手术过程,对手术过程中显露出的重要解剖结构及毗邻关系进行标本拍照和精确、多次的数据测量。本研究统计学分析测量距离的测量结果以均数±标准差(x±s)表示。结果:1.颞下经岩前入路术野暴露范围手术进入颅中窝抬起颞叶后,以棘孔为标志,由棘孔向后探查可看到岩浅大神经、三叉神经及弓状隆起等结构;掀开中颅窝硬脑膜向前方探查,可逐步显露海绵窦中部和后部。磨除岩骨尖部,剪开小脑幕可增加术区中后颅窝术野暴露范围,向后可看到岩斜区上部、中部和脑干腹侧,向前可暴露至前床突和全部颞叶。3.由三叉神经、岩骨嵴,岩浅大神经沟共同围成了Kawase三角。以内耳道为界限可将其分为前、后两部。前部由内耳道、岩浅大神经及三叉神经围成,后部则是由岩骨嵴、弓状隆起、内耳道构成。前部前内侧半区域一般无重要血管和神经,所以,该入路向岩下窦方向行进时此处通常作为磨除岩骨尖部的首选部位。Kawase三角区有关结构的测量数据:1)三叉神经孔-岩浅大神经与下颌神经交点12.45±1.25mm(10.52~13.90)mm2)弓状隆起与岩嵴交点-三叉神经孔30.58±4.05 mm(25.32~35.70)mm3)弓状隆起与岩浅大神经交点-岩浅大神经与下颌神经交点19.78±4.14 mm(13.59~25.63)mm4)弓状隆起与岩嵴交点-膝状神经节19.19±3.91mm(13.10~24.21)mm5)膝状神经节-岩浅大神经与下颌神经交点16.00±2.14 mm(12.88~18.60)mm6)内耳门前缘在岩嵴投影-三叉神经孔5.47±1.22 mm(3.65~7.14mm)4.磨除岩骨尖时务必注意岩浅大神经、三叉神经、弓状隆起这三个重要的解剖学标志。三叉神经是内侧面的界限,弓状隆起是外侧的界限,岩浅大神经是前方的界限。颈内动脉自破裂口入颅后斜向前行,与岩浅大神走向平行进入海绵窦,所以磨除范围应在岩浅大神经之后,避免伤及颈内动脉产生不可预估的后果。弓状隆起,即骨迷路垂直半规管位置,损伤后会影响听力。5.岩尖磨除后内侧即为海绵窦的外侧壁,由颅神经及骨质结构围成的各个解剖三角的大小范围测量结果如下(应用SPSS 21.0软件使用均数±标准差进行统计学描述):1)外侧三角:内边边长(11.26±0.98)mm,外边边长(12.55±0.77)mm,底边边长(7.18±0.52)mm。2)旁内侧三角:内边边长(10.65±0.85)mm,外边边长(11.37±0.75)mm,底边边长(6.38±0.72)mm。3)前外侧三角:内边边长(13.28±1.10)mm,外边边长(7.65±0.54)mm,底边边长(5.42±0.93)mm。4)远外侧三角:内边边长(11.86±0.67)mm,外边边长(6.07±0.63)mm,底边(11.62±0.87)mm。5)后外侧三角:内边边长(12.16±0.78)mm,外边边长(12.85±0.78)mm,底边边长(7.50±0.44)mm。6)后内侧三角:内边边长(12.33±1.28)mm,外边边长(11.96±1.50)mm,底边边长(12.34±1.30)mm。结论:1.颞下经岩前入路手术是学界公认的解决岩斜区肿瘤的经典入路,手术过程中棘孔、岩浅大神经、三叉神经、弓状隆起的辨认至关重要,通过这些重要的解剖标志可以初步推测面听神经、耳蜗及颈内动脉等重要结构的大概位置,从而避免了在手术中损伤。对于后颅窝突入海绵窦的肿瘤切除往往需要通过一个或者多个解剖三角区进行,所以熟悉解剖三角所显露海绵窦内结构和可利用腔隙的范围重要性不言而喻,同时也为选择合适的手术入路提供重要的参考。2.颞下经岩前入路的优势颞下岩前入路手术路径短总体损伤较小,海绵窦中部和后部的结构可沿岩骨嵴走行向前小心探查、有顺序的显露出来,小脑幕剪开后可以进一步增大术野,向前可探查至前床突,向后方则可达到环池的侧后方。此时海绵窦的整个外侧壁、外侧壁颅神经、三叉神经半月节和岩尖区骨质均能清晰显露。综上该入路用于切除海绵窦外侧壁、海绵窦中部、后部及岩尖区的病变较为适宜。3.颞下经岩前入路的不足1)该入路的是由海绵窦的中后部而后转向前暴露的顺序,对于海绵窦前部的显露不佳,且由于路径和视线等原因,针对前床突的骨质磨除也极其有限,所以对于海绵窦前壁的病变,如发生于视神经管的肿瘤和累及前床突上方的病变,应用此入路不易达到手术目的。2)该手术入路显露颈内动脉不充分,在切除包绕颈内的病变或者夹闭与之相关的动脉瘤时对于颈内动脉的保护极为有限,所以对于海绵窦区颈内动脉系统血管性疾病此入路也不适宜。通过在显微镜下解剖海绵窦区域,能够清晰而直观的显示岩斜区的上、中斜坡和海绵窦内部结构及外侧壁解剖三角区腔隙的范围,对于发生于岩斜区直径较大突入海绵窦的肿瘤,利用实验中所测得的数据,可以在理论上指导我们安全切开海绵窦,从而在不损伤重要神经血管的前提下进入岩斜区和海绵窦安全地进行手术操作。