电子病历是现代医疗机构临床工作开展所必需的业务支撑系统,也是居民健康档案的主要信息来源和重要组成部分,是医疗机构对门诊、住院患者(或保健对象)临床诊疗和指导干预的、数字化的医疗服务工作记录。电子病例是居民个人在医疗机构历次就诊过程中产生和被记录的完整、详细的临床信息资源。电子病历不等同于医院信息系统,它是重点针对个人在医疗机构接受各类医疗服务活动的过程中产生的临床诊疗和指导干预信息的数据集成系统。标准化的电子病历建设是实现区域范围以居民个人为主线的临床信息共享和医疗卫生机构协同服务的前提基础。但是人们在电子病历实践中认识到,将这些分散在不同机构的,以不同格式表示的,不同历史时期的,涉及每一个人的,复杂和大量的医疗数据组织成为一个逻辑完整的电子病历数据库并非易事。要想实现电子病历的集成与共享,首先应在电子病历信息模型和数据模型的基础上解决系统之间的互操作。本研究以《电子病历基本架构与数据标准》中的信息模型;数据组与数据元;基础模板与数据集为研究对象,以XML为技术手段,通过对电子病历文档语义模式(Schema)的定义,提高共享信息在系统之间被精确理解的能力,实现电子病历系统之间的语义互操作。本研究采用的主要方法为:利用W3C XML模式定义语言(XML Schema Definition Language, XSDL),采用模块化管理机制构建电子病历信息模型与数据标准的XML Schema文档来对电子病历文档进行结构及语义上的定义和约束,并验证文档的每个数据项是否符合数据标准(有效性验证)。医院信息系统与电子病历XML Schema进行映射,通过映射关系生成电子病历文档。利用W3C推荐的可扩展样式单转换语言(eXtensible Stylesheet Transformation Language, XSLT),设计基于电子病历XML Schema的样式表用于电子病历文档的浏览器方式显示。电子病历XML Schema与关系型数据库Schema进行有效的映射,完成对电子病历文档的结构化存储,同时保存整篇文档。本研究的主要结果:一套基于电子病历信息模型和数据标准的电子病历XML Schema文档。基于电子病历XML Schema的电子病历文档(医院病案首页文档)。一款基于电子病历XML Schema的样式表(医院病案首页文档样式表)。一套基于电子病历XML Schema的关系型数据库存储方案。通过对本研究内容的应用,便于形成统一组件构成,统一信息结构,语义明确的电子病历文档用于系统间的数据交换与共享。电子病历系统可通过为医疗卫生领域的所有参与者,包括患者、医生、管理者、决策者和研究人员提供及时、准确的决策信息,发挥提高医疗质量、降低医疗费用和改善卫生系统绩效的作用[3]。同时还能有助于规范临床路径、实现医疗过程监管,避免致命的医疗差错,促进提高紧急医疗救治能力。但要实现电子病历的集成与共享,除了应具备必要的信息技术以外,还应有政策、法律等非技术性架构的支持。很多发达国家应用电子病历的经验表明,实施电子病历的主要障碍来自于人和制度,而不是技术。