研究背景最近粥样硬化性肾动脉狭窄(RAS)合并冠心病(CAD)尤其是急性冠脉综合征(ACS)的关系引起很多重视,其中很多患者伴发急性左心衰(ALHF)。ACS及ALHF因症状典型,易于诊断,而RAS常因症状不典型或被其它疾病掩盖而漏诊。在传统药物治疗基础上,肾动脉支架术已广泛应用于临床。RAS合并ACS,再伴发ALHF,使病情复杂化,与高血压控制、心肾功能的改善及心血管不良事件发生、远期预后有密切关系。目前在临床上这三种临床状态共存的病例越来越多见,但对其发病率、临床特点、诊断线索、最合理的治疗策略、预后等,目前尚无充足的临床研究和循证医学证据报到。研究目的分析动脉粥样硬化性肾动脉狭窄合并急性冠脉综合征伴发急性左心衰的发生率、临床特点、治疗方案的选择与预后的关系,提高诊治率。对象和方法从我院数据库中检出所有曾经接受肾动脉造影患者,其中104例同时有急性冠脉综合征和严重肾动脉狭窄病例；以造影确诊肾动脉狭窄的时刻为截断点,对其临床基线资料、诊断线索、治疗方案、预后进行回顾性的描述；将病例分为发生左心衰组和未发生左心衰两组,比较两组患者临床特点及预后的差别,分析与预后相关的危险因素。计量资料以M±SD表示,计数资料以百分率表示,样本均数用t检验,率的比较用x2检验；统计软件为SPSS16.0.结果104例患者中,患者年龄较大,平均为70.65±9.75岁,其中男性居多,占79(76.0%),属于高危人群。糖尿病、血脂异常、吸烟、陈旧性心肌梗死、脑血管意外、周围血管病史分别为41(39.4%)、26(25.0%)、39(37.5%)、33(31.7%)、44(42.3%)、32(30.8%)；高血压和肾功能不全者分别为90(86.5%)和38(36.5%)；发生急性左心衰者34(32.7%)例。冠心病确诊-肾动脉狭窄确诊间期平均年限为49.8+81.33个月；平均肾动脉狭窄1.47±0.45个,平均冠脉病变数为2.40±1.14,均接受支架或CABG或杂交治疗；肾动脉未置入支架、单侧支架术、双侧支架术分别为17(16.3%)、68(65.4%)、19(18.3%)。住院期间治疗后死亡5例,其余好转出院；随访期心衰组较非心衰组,在高血压改善(0.000)和肾功能保护(0.003),均差于非心衰组,差别有显著意义；随访期心血管主要不良事件(MACE)共40例(38.5%),其中14(13.5%)例死亡。与非心衰组比较,心衰组高血压改善[6(19.4%)vs40(58.8%)P=0.000]和肾功能稳定或改善[15(48.4%)VS 53(77.9%)P=0.003]率低,MACE事件[23(67.6%)vs 22(31.4%)；P=0.000]发生率高。结论动脉粥样硬化性肾动脉狭窄合并急性冠脉综合征发病率较高,肾动脉狭窄易被遗漏,伴发急性左心衰率高；出现心衰后心脏事件明显增高；对肾动脉狭窄早期诊断、治疗,对促进高血压控制、改善和稳定肾功能、减少或延缓左心衰竭、减少心血管件发生率和改善预后有重要意义；RAS、ACS和ALHF共存时最佳治疗策略的选择需前瞻性研究。研究背景造影剂肾病(contrast-induced nephropathy, CIN)是冠脉介入术常见的和严重的并发症,和住院病人的疗效和死亡率密切相关。但针对其进行治疗的措施却被证明无效,部分原因在于缺乏一个快速的,有较高敏感度和特异度的指标诊断CIN。目前血清肌酐(serum creatinine, SCr)水平和尿量仍是最常用的诊断急性肾损伤(acute kidney injury, AKI)和CIN的指标。SCr受多种因素影响,变化较慢。研究证实,嗜中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白(neutrophil gelatinase-associated lipocalin, NGAL)是个有前途的指标。目前对NGAL在AKI的意义进行了研究,包括心脏手术病人、急危重症病人、介入使用造影剂、急诊科患者等,对象包括成人和儿童,对血清和尿均进行了研究。结果表明,NGAL对AKI和CIN有早期诊断和预后判断价值,血清和尿均可用于检验。但仍存在一定问题,如指标稳定性、种族差异、临床实用性、诊断时间等。尿样检测具有无创、易采集等优点,因而用尿样本进行早期诊断最实用。但CIN高危患者常会水化,术后大量饮水促进造影剂排泄。体液量和尿量会对该指标的应用产生影响,但相关研究不多。研究目的探讨尿液中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白(NGAL)在CIN早期诊断中的意义,以及尿量对测量结果的影响。对象和方法对2009年10月至2010年3月在解放军总医院导管室接受冠状动脉造影的患者进行筛选,至少有一项造影剂肾病高危因素的病人共80例入选本研究。收集患者的临床资料。酶法测术前及术后48 h SCr值；留取所有患者术前2h内、术后2h尿样本,用ELISA法检测患者尿液NGAL水平,并用酶法测所有尿标本肌酐及尿微量白蛋白。根据造影剂使用前、后血清肌酐变化,将研究对象分为CIN组及非CIN组。比较所有患者术前、术后2h尿中NGAL、肌酐、白蛋白水平；并比较CIN组与非CIN组临床资料和检验结果。用ROC曲线下面积来判断NGAL诊断CIN的敏感度和特异度。结果入选病例中平均年龄67.67±13.84岁,男性66(82.5%)例,术前肾小球滤过率平均为74.46±27.23ml/min/1.74m2,平均造影剂用量180.78±90.62ml。基线和术后48hSCr分别为107.11±68.68和119.651±89.37μmol/L (P=0.003),造影剂使用后SCr升高；术前和术后2h尿微量白蛋白分别为12.36±42.87和15.38±79.23mg／dL,无显著差异(P=0.552)。术前和术后2h尿肌酐值分别为7.67±7.25和3.61±3.10μmol／L,术后明显降低(P=0.000)。术前和术后2hNGAL分别为36.19±59.78和29.56±50.38ng／L,无显著差异(P=0.272)；校正术后2hNGAL值后为55.256±83.35 ng／L(术后2hNGAL×术前尿肌酐／术后2h尿肌酐),与术前尿NGAL值有显著差异(P=0.044)。80例患者中15(18.8%)例发生了CIN。CIN组和非CIN组相比较,两组术前尿NGAL值分别为57.31±72.02和31.31±56.11ng／L无显著差异(P=0.13)；CIN组较非CIN组,术后尿液NGAL明显升高(77.29±88.02vs18.55±27.94,P=0.000),有显著差异。以ROC曲线分析校正术后2h NGAL值对CIN早期诊断价值,ROC曲线下面积为0.741(标准差0.0667,95%CI0.630-0.832,P=0.0003)。以20.19ng／L为截断点进行诊断时,敏感度和特异度分别为80%和56.6%。结论造影剂使用后2h尿NGAL可较Scr更早提示造影剂肾脏损伤的发生,可能为较好的CIN早期诊断标志物；但是早期诊断受尿量影响较大,以造影剂使用后尿NGAL浓度判断CIN发生可能有较大误差,仍需进一步研究和评价确定合理的截断点。