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目的:本课题通过前瞻性研究急性缺血性卒中患者发病4.5小时内给予重组组织型纤溶酶原激活剂(recombinant tissue Plasminogen Activator,rt-PA)溶栓后的临床及影像学资料,探讨应用经颅多普勒超声(Transcranial Doppler,TCD)结合磁共振血管成像(Magnetic resonance angiography,MRA),对溶栓患者血管评估,进而评估其预后的临床研究,从而指导急性缺血性脑卒中患者的二级预防及康复。方法:本课题前瞻性研究了2018年6月-2020年1月入住呼和浩特市第一医院神经内科,发病时间窗在0-4.5小时内,接受rt-PA(阿替普酶)静脉溶栓治疗的急性缺血性卒中患者的临床及影像学资料,共60例。我们将研究对象依据24小时神经功能变化分为神经功能恶化组(24小时NIHSS评分较溶栓前评分增加≧4分及死亡)和神经功能改善组(24小时NIHSS评分较溶栓前评分减少>4分或NIHSS≦1分)。依据改良版的Rankin量表(modified Rankin Scale,m RS),对溶栓患者发病90天的生活质量进行评价,分为m RS(≦2分)预后良好组和m RS(>2分)预后不良组。入组患者溶栓后24小时行MRA及TCD检查,依据核磁共振血管造影改良型(modified thrombolysis in cerebral infarction,m-TICI)分级与经颅多普勒超声脑缺血溶栓血流(thrombolysis in brain ischemia,TIBI)分级评估患者的血管,分为以下几类:⑴MRA闭塞+TCD闭塞;⑵MRA闭塞+TCD部分开通;⑶MRA闭塞+TCD完全开通;⑷MRA部分开通+TCD部分开通;⑸MRA部分开通+TCD完全开通;⑹MRA完全开通+TCD完全开通。记录患者一般指标(患者入院时收缩压、舒张压、入院到溶栓时间(door to needle time,DNT)、入院时随机血糖、总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、同型半胱氨酸,溶栓前NIHSS评分)及临床资料(性别、年龄,高血压、冠心病、心房颤动、糖尿病病史,吸烟、饮酒史),分析不同血管患者24小时神经功能变化及发病90天预后,同时分析影响患者24小时神经功能变化及发病90天预后的相关因素。结果:1.不同血管患者溶栓后24小时神经功能变化及发病90天预后分析:(1)在溶栓后24小时神经功能恶化组中,血管为MRA闭塞+TCD闭塞(21.4%vs 2.2%,P=0.036),MRA闭塞+TCD部分开通(57.1%vs 17.4%,P=0.009)患者所占的比例高于神经功能改善组,MRA完全开通+TCD完全开通(0 vs 34.8%,P=0.026)患者所占的比例低于神经功能改善组,且差异具有统计学意义(P<0.05)。(2)在发病90天预后不良组中,血管为MRA闭塞+TCD闭塞(25.0%vs 2.1%,P=0.023),MRA部分开通+TCD部分开通(50%vs 8.3%,P=0.002),患者所占比例高于预后良好组,MRA闭塞+TCD部分开通(0 vs 33.3%,P=0.049),MRA完全开通+TCD完全开通(0 vs 33.3%,P=0.049)患者所占比例低于预后良好组,且差异具有统计学意义(P<0.05)。MRA闭塞+TCD完全开通,MRA部分开通+TCD完全开通在上述两种情况中差异均无统计学意义(P>0.05)。2.相关因素对溶栓后24小时神经功能变化及发病90天预后分析:(1)单因素分析发现:在溶栓后24小时神经功能恶化组中,入院时收缩压(167.36±15.99 vs 135.83±15.98,P<0.01),随机血糖(6.62±1.60 vs 5.26±1.25,P<0.01),甘油三酯(6.04±29.40 vs1.26±0.69,P=0.049),溶栓前NIHSS评分(16.29±6.68 vs 8.17±4.58,P=0.001)高于神经功能改善组,心房颤动病史(28.6%vs 2.2%,P=0.01),饮酒史(57.1%vs 19.6%,P=0.017)的患者所占的比例高于神经功能改善组,且差异具有统计学意义(P<0.05)。(2)单因素分析发现:在发病90天预后不良组中,年龄(69.00±9.82 vs 59.63±10.69,P=0.008),入院时收缩压(164.50±20.04 vs 136.04±18.86,P<0.01),随机血糖(7.31±1.57 vs5.42±1.40,P<0.01),同型半胱氨酸(26.38±17.18 vs 14.47±4.49,P<0.01),甘油三酯(6.14±28.74 vs 1.33±0.72,P=0.008),溶栓前NIHSS评分(17.17±6.83 vs 8.23±4.50,P=0.001)高于预后良好组,饮酒史(58.3%vs 2.8%,P=0.026)的患者所占比例高于预后良好组,且差异具有统计学意义(P<0.05)。结论:1.TCD与MRA结合可以较好的评估急性缺血性卒中患者静脉溶栓后24小时的血管,不同血管24小时神经功能变化及发病90天预后不同;(1)MRA与TCD均完全开通,患者溶栓后24小时神经功能改善,发病90天预后良好,(2)TCD与MRA均完全闭塞,患者溶栓后24小时神经功能恶化,发病90天预后不良,(3)MRA闭塞+TCD部分开通,患者溶栓后24小时神经功能恶化而发病90天预后良好,(4)MRA部分开通+TCD部分开通,患者溶栓后24小时神经功能变化两组间差异无统计学意义,但其神经功能改善组患者所占的比例高于神经功能恶化组,发病90天预后不良。2.入院收缩压,随机血糖,甘油三酯,溶栓前NIHSS评分,饮酒史是静脉溶栓后急性缺血性卒中患者24小时神经功能恶化及发病90天预后不良的危险因素。既往有心房颤动病史对患者24小时神经功能恶化有影响,而高龄与同型半胱氨酸对患者发病90天预后不良有影响。