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背景:目前,前列地尔在预防造影剂肾病方面的作用仍然存在争议。本研究的目的是通过多中心、大样本、随机、对照研究探讨短期应用前列地尔对老年急性冠脉综合征(Acute coronary syndrome,ACS)患者行经皮冠状动脉介入治疗(Percutaneous coronary intervention,PCI)术后对比剂肾病(Contrast induced nephropathy,CIN)的预防作用、可能的作用机制及用药的安全性,并进一步探讨在预先指定亚组中前列地尔的预防效果。方法:前瞻性连续入选2015年1月至2016年12月于天津市胸科医院、天津市第一中心医院、天津市第四中心医院和泰达国际心血管病医院行PCI治疗的480名老年ACS患者,并随机分为对照组和前列地尔组。对照组(n=240)围手术期仅给予单纯水化治疗,前列地尔组(n=240)在水化治疗的基础上于术前0.5~1h至术后3天静脉给予前列地尔20ug/天(用100ml生理盐水稀释)。记录PCI术前及术后48h~72h的血清肌酐(Serum creatinine,SCr)及肾小球滤过率(estimated glomerular filtration rate,eGFR),PCI术前及术后48h的血尿素氮(Blood urea nitrogen,BUN)、血尿酸(Serum uric acid,SUA)、超敏C反应蛋白(high-sensitivity C-reactive protein,hs-CRP)、血同型半胱氨酸(Homocysteine,Hcy),和PCI术前及术后24h的血清胱抑素C(Cystatin C,CysC)。研究的主要终点事件是CIN的发生率,定义为造影剂暴露48~72h SCr增加≥44.2 umol/l或较基线增加≥25%,并且将CIN分为三个等级,CIN 0级:无CIN发生,SCr<25%且<44.2 umol/L;CIN 1级:SCr≥25%,且<44.2 umol/L;CIN 2级:SCr≥44.2 umol/L,分别计算各分级发病情况。其他终点事件包括:(1)其他诊断标准定义的CIN的发生率;(2)前列地尔在预先指定的亚组中对CIN预防的疗效分析;(3)住院期间复合不良事件的发生。结果:1.两组患者的基线特征相似,差异无统计学意义(P>0.05)。2.两组CIN的发病情况(1)480例患者共43例发生CIN(8.96%),其中前列地尔组15例(6.25%),对照组28例(11.67%),两组CIN发病率差异有统计学差异(P=0.038)。(2)多因素Logistic回归模型显示前列地尔是CIN的一项保护性因素;此外,造影剂用量、糖尿病和急性心肌梗死明显增加CIN的风险。(3)亚组分析发现前列地尔在糖尿病、造影剂用量≥140ml和接受低渗造影剂中,CIN的发生率显著降低。相反地,前列地尔在急性心肌梗死、低基线左室射血分数(Left ventricular ejection fraction,LVEF)≤45%和基线eGFR≤60ml/min/1.73m~2亚组中对CIN的预防作用被削弱。3.实验室指标比较(1)组内比较:两组患者术后的SCr、CysC、hs-CRP水平和对照组术后的Hcy水平较术前明显升高,差异有统计学意义(P<0.05),前列地尔组术后的Hcy水平较术前未见明显升高,差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者术后的eGFR、BUN、SUA水平较术前明显降低,差异有统计学意义(P<0.05)。(2)组间比较:两组患者术后48h、72h的SCr、eGFR水平无统计学差异(P>0.05)。两组患者术后48h的BUN、SUA水平也未观察到统计学差异(P>0.05),而前列地尔组SUA术后48h与术前绝对值改变(ΔSUA)明显高于对照组(P<0.05),而ΔBUN未观察到统计学意义(P>0.05)。前列地尔组术后24h的CysC水平和术后48h的hs-CRP、Hcy水平明显低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。4.造影剂暴露后24h的CysC水平较基础值升高≥10%作为早期诊断CIN的最佳截点值,灵敏度和特异度分别为97.67%和81.92%。结论:1.围手术期给予前列地尔能显著降低行PCI术的老年ACS患者CIN的发病率,并且在糖尿病或者使用大剂量造影剂患者对CIN的预防更有益。2.前列地尔能够降低SUA、hs-CRP和Hcy的水平,而这些参与了CIN的炎症和氧化应激反应,意味着前列地尔可能通过抑制炎症和氧化应激反应来预防CIN的发生。3.造影剂暴露24h的CysC水平增加≥10%可用于早期诊断CIN,帮助早期识别肾功能变化,早期进行预防性干预。