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研究背景和目的肺孢子菌肺炎(PCP)由子囊真菌耶氏肺孢子菌(PJP)引起的机会性感染,既往多见于感染人免疫缺陷病毒(HIV)人群。近年来,随着器官移植患者的增多以及免疫抑制剂广泛、大剂量、联合应用,非HIV获得性免疫缺陷合并PCP患者日渐增多。相关研究表明,从2003年至2015年,PCP患者中,非HIV患者与HIV患者比例从1.7:1迅速升至5.6:1,并且非HIV患者继发PCP的死亡率显著高于HIV患者而起病时临床表现却更不典型。目前,国内外有关非HIV继发免疫缺陷患者合并PJP感染已有的研究主要局限于血液系统疾病、实体肿瘤以及类风湿疾病使用免疫抑制治疗患者,肾脏疾病免疫缺陷患者合并PCP仅有少量的病例报告。因此,本研究回顾性分析肾脏病继发免疫缺陷患者合并PCP的临床资料,着重探讨免疫功能状态与预后的关系,以提高临床医师对该病的认识及诊疗水平,降低该病的死亡率,改善患者预后。方法回顾性选取2013年10月7日至2017年5月15日因肾脏疾病接受免疫抑制治疗并发PCP入住南京总医院国家肾脏疾病临床医学研究中心重症监护病房(ICU)的患者52例。收集患者的性别、年龄、基础疾病、激素及免疫抑制剂使用情况、住院时间、起病时临床表现、胸部影像学检查结果、氧合功能、淋巴细胞计数、外周血CD4+细胞计数、SOFA评分、降钙素原、真菌G试验、乳酸脱氢酶、治疗费用、治疗转归情况等资料。根据预后分为死亡组与好转组,对其临床特点、危险因素,特别是免疫功能状态与预后的关系进行分析。结果共入组患者52例,其中14例为同种异体肾移植术后患者,38例自体肾脏病患者。所有患者感染前均曾接受免疫抑制治疗且最低外周血CD4+淋巴细胞计数均小于200/μl。起病表现以胸闷、发热为主,所有患者肺部影像学均呈双肺弥漫性肺间质浸润影,血清1,3-β-D葡聚糖试验(真菌G试验)阳性。入院时20例患者降钙素原(PCT)在正常范围,21例轻度升高,仅11例显著升高。经治疗,好转39人,死亡13人。35例患者在感染前2-4个月初次使用或者加强免疫抑制治疗,16例患者在初次使用或加强治疗12个月内发生PCP。单因素Logistic回归分析提示肾移植术后继发感染、CD4+细胞计数低、G试验进行性升高、重度急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是PCP患者的预后不佳的危险因素。多因素Logistic回归分析发现CD4+细胞低、真菌G试验进行性升高、重度ARDS提示预后差。受试者工作特征(ROC)曲线提示最低CD4+细胞计数>64/μl,预后较好。重复测序变量协方差分析提示入院前6天淋巴细胞计数持续低下患者死亡风险明显升高。结论我们的研究表明肾脏疾病继发免疫缺陷患者合并PJP感染并不少见。69%的患者在感染前3个月左右初次使用或者加强免疫抑制治疗。临床表现以胸闷、发热、咳嗽等非特异性呼吸道症状为主,所有的患者均合并ARDS;入院时79%的患者降钙素原正常或轻度升高。重度ARDS、外周血CD4+细胞计数低、治疗过程中真菌G试验进行性升高是死亡的独立危险因素。死亡组患者最低外周血CD4+细胞低,淋巴细胞计数持续低下,提示患者免疫状态和免疫功能重建能力是影响PCP患者预后的重要因素。