研究背景半个世纪以来,人们逐步认识到外科手术(尤其是大手术)是一种应激性损伤,组织的切除和/或破坏,导致失血、组织低灌注、大量细胞损坏和器官功能紊乱,使其正常的生理功能及代谢状态发生突然迅速和强烈的变化,在腹部外科受到的打击尤为突出,因此手术与重症创伤、烧伤、脓毒症(sepsis)一样,均可导致机体早期出现发热、心率快、呼吸急促、以及白细胞计数升高等类似于全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndmne,SIRS)样表现,而SIRS是多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfuction syndrome,MODS)发生的基础,是危重病患者的主要死因。因此积极治疗SIRS,阻断SIRS向MODS的转化显得尤为重要。在开展中西医结合研究的过程中,许多专家运用中医理论探讨SIRS发生发展过程的辨证论治规律,并取得一些的认识,但大多认为SIRS是实证、热证,并使用通腑、泻热及活血祛瘀的方法治疗。吴咸中院士提出SIRS/MODS是当前外科治疗与研究的热点,早期用中医通里攻下法及清热解毒法进行防治已取得肯定的疗效。而实际上缺血/再灌注损伤、免疫抑制是SIRS中后期的共同病理损害,此期应用补气益气、培正扶本及行气活血药物是否有助于改善组织血供及减少再灌注损害,增强机体免疫力这是一个很有发展潜力的研究课题。我院外科专家针对术后SIRS病人早期有发热、心率快、呼吸急促、以及白细胞计数升高等表现,提出热、毒、瘀的病机本质:而到后期因患者表现面色苍白,气短懒言,声低息微,食欲减退,神疲肢倦,潮热盗汗,提出是由于手术创伤,正邪相争,正不胜邪,耗伤气血,致气血阴阳不足,其本质是手术攻伐,损伤脾胃,脾失健运,气血生化乏源,致机体术后出现快速疲劳所致,其主要病理因素是脾气虚。从中医学理论提出SIRS是一动态的临床症侯群,在其早期阶段,机体动员正气,与病邪相争,邪实正不衰,此时表现为实证、热证的病理阶段,但由于正气消耗,正不胜邪,机体不可避免地出现虚证的病理机制,这一过程发展相当迅速。为此广东省中医院大外科曾对此进行了专题研究,通过对106例腹部手术后SIRS后期(术后三天以上)患者进行中医证型的辩证分析,发现以虚证(占比68%)为主要证型,且以脾气虚(占比62%)为主,并发现SIRS后期临床证候主要分为脾气虚、肝郁脾虚、只有小部分患者表现为气滞及中焦湿热、但均与脾的生理功能损伤密切相关。参考近年来的文献报道,提示黄芪及四君子汤对机体炎症反应具有多方面调节作用,且能明显改善免疫系统功能,纠正脾虚导致的运化功能失调;黄芪具有益气固表、利水退肿、脱毒生肌等功效,是一种作用广泛的免疫调节剂,从中药性味归经分析是补益类中草药;现代医学证实黄芪多糖可明显促进烧伤小鼠T淋巴细胞转化,促进巨噬细胞产生白介素-1以增强机体免疫功能,对感染性休克大鼠能通过抑制促炎性细胞因子TNF和IL-6的产生,从而拮抗过度的全身性炎症反应,提高存活率。因此,可以认为腹部外科手术后并发SIRS患者后期存在脾气虚的病机本质,而且实验室研究亦证实益气健脾类中药在改善免疫系统功能,拮抗SIRS过程中过度炎症释放,下调炎症反应有积极意义,有必要进一步探索健脾益气类中药对腹部手术后SIRS患者的影响。目的通过证候研究及实验室微观辨证指标,归纳出手术后SIRS患者中医病机规律,并在此基础上选用益气健脾类中药(黄芪注射液)进行治疗手术后脾虚证SIRS患者,并就其疗效与传统西药(乌司他丁)作对照研究,探讨益气健脾类中药对腹部大中手术后SIRS患者,其临床指标(体温、心率、白细胞计数)及炎症细胞因子IL-6、IL-8、IL-10、TNF-a的影响。方法本研究采用前瞻性队列研究,病例来源:2006年10月至2009年1月广东省中医院外科住院病人106例,其中男58例,女48例;年龄范围14～75岁,平均年龄为50.3±8.46岁,全部患者均接受腹部外科择期手术治疗。施术者为高年资主治以上职称的专科医师。入选病人中,其中肝胆胰手术者40例,胃小肠手术者25例,结肠手术者31例,腹膜后肿瘤者10例。入选病例符合SIRS诊断标准中两项以上,排除以下病例:(1)患者术前已表现SIRS者;(2)术中输浓缩红细胞≧400ml者;(3)术后出现伤口感染,消化道瘘及其他手术相关的并发症;(4)术前心肺功能检查不正常者;(4)术前贫血Hb＜100克/升者。研究病例于手术后第3天上午查房时,按照中医望、闻、问、切四诊收集病人的临床资料,填写证侯调查表录入数据库,将全部58项临床中医证侯作为变量,按患者病症出现的频次逐步聚类,最后根据聚类结果,总结出这群研究对象的病机规律。同时对上述病例术后第三天清晨空腹抽血,采用放射免疫法检测血肾上腺素(E)、去甲肾上腺素浓度(NE),并与同期腹部手术后未发生SIRS患者对比;此外,比较腹部手术后不同证型的SIRS患者E、NE的血清学浓度,探讨各组间是否存在显著性差异;此外入选患者根据当日专家辨证结果及病情轻重,分为脾虚组和非脾虚组及对照组,分别使用健脾益气中药黄芪注射液、乌司他丁及常规综合治疗。乌司他丁治疗组给予常规抗感染、补液治疗同时加用乌司他丁20万U,1次/12h静滴,连用5 d;中药治疗组在常规抗感染、补液治疗基础上给予黄芪注射液20毫升,1次/12h静滴,连用5 d;对照组常规补液、抗感染等综合治疗,与治疗组差别仅是不用乌司他丁或黄芪注射液。常规监测各组间患者心率、呼吸频率、体温、尿量、WBC、SIRS症状改善时间和病死率;治疗前后抽取静脉血检测血清肿瘤坏死因子α((TNF-α)、IL-6、IL-8、IL一10浓度。成组均数若符合正态分布时比较用成组t检验,配对均数符合正态分布时用配对t检验,P≤0.05表示差别有显著性。结果1.通过对106例腹部大中手术后SIRS患者中后期中医证型的分析,发现术后SIRS患者以虚证(占比68%)为主要证型,且以脾气虚(占比62%)为主要病机2.腹部手术后并发SIRS患者,其血清学NE和E水平明显低于非SIRS患者,但属于脾虚证的SIRS患者,其NE、E的血清学浓度与其他证型的SIRS患者,统计学分析无显著性差异。3.益气健脾类中药黄芪注射液对腹部外科大中手术后SIRS患者体温、心率、白细胞计数及液体负平衡的影响,与传统SIRS治疗药物—乌司他丁无显著性差异,但与对照组有显著性差异(P≤0.05)。4.益气健脾类中药黄芪注射液对腹部外科大中手术后SIRS患者TNF-a、IL一6、IL-8、IL一10等炎症介质血清浓度的影响,与传统SIRS治疗药物—乌司他丁组无显著性差异,但与对照组有显著性差异(P≤0.05)。结论1.腹部大中手术后发生SIRS的患者其中后期主要表现为脾气虚的中医病机。2.益气健脾类中药(黄芪注射液)对手术后脾虚型SIRS患者,能改善其临床症状,对体温、心率、白细胞计数及液体负平衡的影响有积极意义。3.益气健脾类中药(黄芪注射液)对手术后脾虚型SIRS患者TNF-a、IL一6、IL-8、IL一10等炎症介质有拮抗作用,能下调炎症介质,避免机体过度的炎症反应,从而达到保护机体、避免多脏器功能不全综合征的发生、降低重症患者的病死率的作用。4.益气健脾类中药(黄芪注射液)对手术后SIRS患者,能加快患者术后的快速康复,为围手术期中医药治疗提供了新思路