研究背景在我国,子宫颈癌发病率居妇科恶性肿瘤首位,且近年呈上升趋势,是严重威胁女性的恶性肿瘤。目前公认的子宫颈癌的主要病因是高危型人乳头瘤病毒(high-risk human papillomavirus,HR-HPV)的持续感染。从正常宫颈感染HR-HPV进展为宫颈癌需要经历癌前病变,即高级别鳞状上皮内病变(high-grade squamous intraepithelial lesions,HSIL)阶段。有效的筛查可及时发现HSIL并给予合适的治疗,是降低宫颈癌发病率及死亡率的重要手段。目前,宫颈癌初筛主要有单独细胞学、单独HR-HPV检测及两者联合筛查三种方式。宫颈脱落细胞学筛查敏感性及特异性相对较低,尤其是在我国。细胞学报告在不同医师中的符合率较低,尤其是最为常见的异常——不典型鳞状细胞-意义不明(Atypical squamous cell of undetermined significance,ASCUS)。大量的ASCUS患者在阴道镜活检前需要进行HR-HPV分流。以HPV作为初筛手段,会筛出大量的一过性HR-HPV感染者,因此阳性者需要分流。无论是使用HPV作为初筛后使用细胞学分流,还是使用HPV加细胞学联合筛查,必定会筛出一批HPV阳性而细胞学阴性的患者。细胞学为正常或ASCUS的患者检测的HR-HPV除了作为转诊阴道镜的分流手段以外,有可能在HSIL+检出中有一定的预测价值。阴道镜检查在HSIL+的诊断中具有至关重要的作用。在我国,虽然阴道镜检查相对低廉而容易获得,但是其发现HSIL+的敏感性并不理想,尤其是在上述细胞学正常或ASCUS的情况下。筛选这些患者中HPV相关的HSIL+高危因素能够为阴道镜检查取活检时提供参考,提高HSIL+的检出率。本论文旨在研究宫颈病变筛查过程中,出现单纯HPV阳性或者合并细胞学ASCUS的情况下,选择几个易获得的可能有助于发现宫颈高级别病变的因素(例如HPV病毒载量、病毒不同型别、感染持续时间、是否HPV多重感染、HPVE6E7 mRNA水平等)进行相应的检测。以寻找有哪些因素可以预测高级别病变的存在,从而减少高级别病变的漏诊。同时对HPV检测阳性细胞学异常情况下发现的宫颈HSIL(主要选择CIN2)进行分析,寻找与LEEP术后病理降级相关的HR-HPV检测结果,以指导临床进行风险分层,避免过度治疗。第一部分HR-HPV阳性ASCUS患者中HSIL+检出率及HPV相关高危因素的探讨。目的:1、研究HR-HPV阳性细胞学ASCUS患者中HSIL+的发生率,评估阴道镜对该类患者HSIL+的检出率;2、研究HC2半定量数值、HPV分型检测结果以及年龄等可能的影响因素与宫颈HSIL+的相关性,研究这些因素辅助阴道镜对HSIL+的检出率的影响。方法:1、收集门诊检查HR-HPV阳性细胞学ASCUS的患者。运用2011年阴道镜术语进行阴道镜下诊断同时行活检,评估阴道镜的诊断符合率。2、收集每一个研究对象HPV检测结果及年龄等详细病例资料,用统计学方法分析HC2半定量数值、HPV分型检测以及年龄等可能的影响因素与宫颈HSIL+的相关性,以寻找此类患者中发生HSIL+的高危因素。3、利用发现的高危因素与阴道镜诊断相结合,比较对于HSIL+检出敏感性的影响。结果:1、HR-HPV阳性细胞学ASCUS患者中HSIL+的检出率为26.3%(163/620);阴道镜诊断与活检病理的符合率为89.2%(553/620),Kappa指数为0.698(P<0.001),阴道镜发现 HSIL+的 ROC 曲线下面积为 0.822(95%CI:0.777-0.867)。但是相对于阴道镜诊断HSIL+的高特异度(96.9%),其敏感度不高(67.5%)。阳性预测值为88.7%,阴性预测值为89.3%,假阳性率为3.1%,假阴性率为32.5%。2、当检测HPV DNA的HC2值分别以50 RLU/CO或100RILU/CO为截断值时,高HC2的病人发现HSIL+的几率较高(分别为P=0.024,P=0.044)。3、HSIL+检出率显示从HC2数值1类(1 RLU/CO≤HC2<10 RLU/CO)的14.25%逐渐增加至5类(200RLU/CO≤HC2<500RLU/CO)的41.67%,差异有统计学意义。但病毒载量>500 RLU/CO时,检出率降低。除1-2类以外,所有HC2类别中HSIL+检出率均>20%。4、HPV16感染的病人发现HSIL+的几率为52.3%,远高于其他型别感染的病人(17.9%),差异有统计学意义(p<0.001)。5、若将阴道镜诊断高级别病变和HC2检测病毒负荷量≥50 RLU/CO同时作为宫颈活检的指征,则发现HSIL+的敏感度提高到80.9%(72/89),差异具有统计学意义(p=0.023)。若将阴道镜诊断高级别病变和HPV分型16同时作为宫颈活检的指征,则发现HSIL+的敏感度提高到74.7%(56/75),但差异无统计学意义(p=0.262)。结论:1、运用2011国际阴道镜术语进行阴道镜下诊断与活检病理总体符合率较高,阴道镜诊断HSIL+的特异度较高,但敏感度不高;2、在HR-HPV阳性细胞学ASCUS的患者中,HPV16分型以及HC2半定量检测HPV病毒负荷量与HSIL+的检出存在相关性;3、将阴道镜发现高级别病变和HC2检测病毒负荷量≥50 RLU/CO或HPV分型16阳性同时作为活检指征可减少HSIL+的漏诊。第二部分HC2阳性细胞学阴性患者中HSIL+的检出率及HPV相关高危因素的探讨目的:1、研究HC2阳性细胞学阴性患者中HSIL+的发生率,评估阴道镜对HSIL+的检出率;2、研究HC2半定量数值检测结果以及年龄等可能的影响因素与宫颈HSIL+的相关性,以寻找此类患者中发生HSIL+的高危因素,研究这些因素辅助阴道镜对HSIL+的检出率的影响;3、评估HPV分型及HPV E6/E7mRNA检测在对此类患者进行分流中的价值及风险评估效能。方法:1、对HC2检测阳性细胞学阴性患者随机分组进行HPV分型检测或HPVmRNA E6E7检测,行阴道镜检查,运用2011国际阴道镜术语做出阴道镜诊断并同时行阴道镜下活检,评估阴道镜的诊断符合率;2、收集每一个研究对象各种HPV检测结果资料及年龄等详细病例资料,用统计学方法分析其与活检病理的关系。3、利用发现的高危因素与阴道镜诊断相结合,比较对于HSIL+检出敏感性的影响。4、比较HPVmRNAE6E7与HPV16分型对HSIL+的风险评估效能。结果:1、HC2阳性细胞学阴性患者中HSIL+的检出率为18.3%(71/388);阴道镜诊断与活检病理的符合率为86.1%(291/338),Kappa指数为0.486(P<0.001),阴道镜发现HSIL+的ROC曲线下面积为0.732(95%CI:0.657-0.807)。但是相对于阴道镜诊断HSIL+的高特异度(91.4%),其敏感度不高(54.9%)。阳性预测值为62.9%,阴性预测值为88.4%,假阳性率为8.6%,假阴性率为45.1%。2、患者的年龄,HR-HPV数量与活检病理HSIL+没有相关性,而临床有宫颈病变相关症状与活检病理为HSIL+相关(p=0.000)3、HC2数值的升高和病理级别的升高之间进行ROC 检验没有显著相关性(ROC=0.511,p>0.05),以 10 RLU/CO、50 RLU/CO和100 RLU/CO作为截止值区分高低病毒负荷时,病毒负荷量高与HSIL+存在相关性(分别为p=0.018、p = 0.038和p=0.049)。将HC2值从高到低分成8个等级,从第1级(1 RLU/CO≤HC2<10 RLU/CO)的 7.69%到第 5 级(200RLU/CO≤HC2<500 RLU/CO)的 33.8%,HSIL+的发生率逐渐升高,差异有统计学意义(p=0.032),但是从第6级开始这种升高的趋势不再明显。4、42.94%(70/163)患者HPV16分型阳性。HSIL+组的HPV16阳性率(58.1%)高于LSIL-组(39.4%),但差异无显著性(P=0.059),其他亚型在两组间阳性率无显著差异。HR-HPV单一型别感染组与多重型别感染组比较,HSIL+检出率无显著差异(P=1.044)。5、66.28%(116/175)患者 E6/E7 mRNA检测阳性,HSIL+组较 LSIL-组的HPVE6/E7mRNA阳性率及检测值明显增高,差异有显著性(P=0.000);通过 ROC 曲线测定 HPV E6/E7mRNA 诊断 HSIL+的临界值 802.12 copies/ml。6、若将阴道镜诊断高级别病变和HPV分型16阳性同时作为宫颈活检的指征,则发现HSIL+的敏感度提高到80.6%(25/31),差异具有统计学意义(p=0.030)。若将阴道镜诊断高级别病变和E6/E7 mRNA ≥802.12 copies/ml同时作为宫颈活检的指征,则发现HSIL+的敏感度提高到70.0%(28/40),但差异无统计学意义(p=0.166)。7、以≥802.12copies/ml 为临界值,E6/E7mRNA 与 HPV16 分型相比预测HSIL +的灵敏度较高(75.0%vs 58.1%),差异有显著性p=0.012,而两者的特异性没有明显差别(62.2%vs60.6%)p=0.786。E6/E7 mRNA ≥802.12 copies/ml和HPV16分型对HSIL+的阳性预测值分别是36.25%(29/80)和25.71%(18/70)。阴性预测值分别为88.62%和86.02%;差别均无统计学意义。结论:1、运用2011国际阴道镜术语进行阴道镜下诊断与活检病理总体符合率较高,阴道镜诊断HSIL+的特异度较高,但敏感度不高;2、在HC2阳性细胞学阴性的患者中,HC2检测值<500 RLU/CO时,HC2半定量检测HPV病毒负荷量与HSIL+的检出存在相关性;3、HSIL+的发生与HPV16型感染可能有关,但与是否为多重感染可能无关;4、应用b-DNA技术检测HPV E6/E7mRNA有助于在HC2+/NILM的患者中发现HSIL+,HPV E6/E7mRNA诊断HSIL+的参考临界值为802.12 copies/ml;5、将阴道镜发现高级别病变和HPV分型16阳性同时作为活检指征可减少HSIL+的漏诊;6、HPV E6E7 mRNA≥802.12 copies/ml较HPV 16分型检测预测HSIL+更敏感,两组特异性无明显差异。可将HPV E6/E7mRNA检测用于该类患者的分流。第三部分阴道镜活检P16+/CIN2患者LEEP术后病理降级情况及分流的探讨。目的:研究阴道镜活检诊断为P16阳性CIN2的患者LEEP术后病理降级率,寻找可能的预测因子。方法:1、选择在进行液基细胞学和HPV联合检测1个月内接受阴道镜下活检病理提示为CIN2的病人,用免疫组化法检测手术前CIN2患者P16的表达,阳性者进行LEEP手术。比较患者年龄、HPV状态、术前液基细胞学及阴道镜特征等与术后病理降级的关系,寻找术后病理降级的预测因子。2、术前对患者进行HPVmRNAE6E7检测,根据检测结果分为<802.12 copies/ml组和≥802.12 copies/ml组,比较两组的术后病理降级率。结果:1、术后病理降级率与术前细胞学及HPV分型是否为16型相关。2、术前HPVmRNAE6E7检测值≥802.12 copies/ml者术后降级率降低。结论:术前细胞学为NILM、ASCUS或LSIL或者合并非HPV16型感染的患者中发现的P16+/CIN2术后病理降级率高,可使用HPVmRNA E6E7检测进行有效的分流管理。