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研究背景：慢性肾脏病(chronic kidney disease, CKD)作为世界流行性慢性疾病,具有起病隐匿、发展缓慢、如不及时诊断和治疗,疾病将会快速进展至慢性肾功能衰竭(End Stage renal Disease, ESRD)尿毒症期。在CKD疾病发展过程中将出现不同程度的钙磷代谢紊乱,长期代谢紊乱将导致甲状旁腺功能亢进,致骨代谢异常及转移性钙化,降低患者生存质量及生存率。我国研究提示CKD的患病率约119.5/百万人口,研究发现活性维生素D能延缓慢性肾脏病的进展,活性维生素D在CKD患者中的肾脏保护作用越来越受到重视。因此,早期监测CKD患者血清25(OH)D水平,对评估CKD患者疾病的发展趋势、转归及总体预后具有重大意义。本研究收集了363例肾脏病患者与66例健康体检人员的临床资料,通过统计学分析,了解不同阶段慢性肾脏病患者血25(OH)D水平及相关影响因素；通过检测不同肾脏疾病患者血25(OH)D水平,了解肾脏疾病与25(OH)D的相关性。从临床角度了解慢性肾脏病及不同肾脏病与25(OH)D之间的关系,指导临床进行维生素D的补充治疗。第一部分 慢性肾脏病25(OH)D水平及相关影响因素研究目的：通过检测慢性肾脏病(CKD)患者血清中25(OH)D的水平,了解不同阶段慢性肾脏病(CKD1-5期非透析)患者血清中25(OH)D水平,与不同阶段CKD中25(OH)D的不足与缺乏情况。通过影响因素分析,探讨CKD患者25(OH)D不足与缺乏的相关影响因素,指导临床进行维生素D的补充治疗。方法：收集2014年2月至2015年2月在昆明医科大学第二附属医院肾脏内科住院,诊断为慢性肾脏病的患者,按照纳入标准：参照2005年美国肾脏病基金会K/DOQI指南制定的慢性肾脏病定义诊断为CKD的患者。共入组125例,其中CKD1期组31例、CKD2期组22例、CKD3期组18例、CKD4期组24例、CKD5期组30例。健康对照组66例。收集入组者的一般资料：性别、年龄、身高、体重、病程及肾脏原发病相关病史。检测受试者血白蛋白(Alb)、血尿素氮(Bun)、血肌酐(Scr)、血钙(Ca)、血磷(P)、葡萄糖(Glu)、红细胞(Rbc)、血红蛋白(Hb)等参数。采用放射免疫分析法测定血清骨钙素、降钙素(CT)水平,同时采用化学发光免疫法测定血清中全段甲状旁腺激素(iPTH)、25(OH)D水平。根据K/DOQI提供的血清25(OH)D水平的诊断标准：30ng/mL≤ 25(OH)D<50ng/mL为维生素D正常；20ng/mL≤25(OH)D<30ng/mL为维生素D不足；10ng/mL≤25(OH)D<20ng/mL为维生素D缺乏；Ong/mL≤25(OH)D<10ng/mL为维生素D严重缺乏。比较各组间25(OH)D水平的差异,并分析其不足、缺乏与患者血清中其他检测指标的相关性。应用SPSS 19.0软件包进行统计学分析,符合正态分布的计量资料用均数±标准差(x±s)表示,多组间比较采用单因素方差分析,计数资料的比较采用x2检验。相关性分析采用Pearson相关分析,采用多元线性回归分析25(OH)D的影响因素,以p<0.05为差异有统计学意义。结果：CKD1期患者血清25(OH)D含量为20.36±4.99 (ng/ml), CKD2期患者血清25(OH)D含量为19.21±5.78 (ng/ml), CKD3期患者血清25(OH)D含量为18.14±4.84(ng/mL), CKD4期患者血清25(OH)D含量为16.74±7.19(ng/mL), CKD5期患者血清25(OH)D含量为15.44±7.49(ng/mL), CKD1-5期患者血清25(OH)D水平,与对照组相比有显著差异(P<0.01);CKD1期与CKD4期、5期血清25(OH)D水平相比,存在差异(P<0.05);CKD2期与CKD5期血清25(OH)D水平相比,存在差异性(P<0.05)。CKD1期25(OH)D不足率约64.5%、缺乏率约32.3%,CKD2期25(OH)D不足率约22.7%、缺乏率约68.2%,CKD3期25(OH)D不足率约33.3%、缺乏率约66.7%,CKD4期25(OH)D不足率约37.5%、缺乏率约62.5%,CKD5期25(OH)D不足率约13.5%、缺乏率约81.1%。CKD患者血清25(OH)D的水平与血肌酐水平呈负相关(r=-0.245、p<0.01);与甲状旁腺激素水平呈负相关(r=-0.216、p<0.01)；与尿素氮水平呈显著负相关(r=-0.23、p<0.01);与磷水平呈负相关(r=-0.194、p<0.05)；与降钙素水平呈负相关(r=-0.171、 p<0.05); 25(OH)D的水平与eGFR呈正相关(r=0.471、p<0.001); 25(OH)D的水平与血红蛋白呈正相关(r=0.33、p<0.001);25(OH)D的水平与血清白蛋白呈正相关(r=0.335、p<0.001);25(OH)D的水平与钙呈正相关(r=0.283、p<0.01)；25(OH)D的水平与红细胞呈正相关(r=0.366,P<0.001)。进入回归方程的因素有白蛋白(t=5.439、p=0.000)、前白蛋白(t=-3.575、p=0.000)、性别(t=-2.610、p=0.010)、红细胞(t=3.389、p=0.001)、血糖(t=3.122、p=0.002)、BMI (t=-2.002、 p=0.048),方程为：Y=-9.288-2.610×性别+3.389×红细胞+5.439 ×白蛋白-3.575×前白蛋白+3.122×血糖-2.002×BMI。结论：随着CKD的进展血清25(OH)D的水平逐渐下降,缺乏率不断增高；CKD患者的25(OH)D的水平与血肌酐、甲状旁腺激素、尿素氮、磷、降钙素水平呈负相关；与eGFR、血红蛋白、白蛋白、钙、红细胞呈正相关关系；白蛋白、前白蛋白、性别、红细胞、血糖、BMI是25(OH)D水平的独立影响因素。第二部分不同肾脏疾病与25(OH)D的相关性研究目的：通过观察和比较糖尿病肾病(Diabetic nephropathy, DN)、原发性肾病综合征(primary nephrotic syndrome, PNS)、狼疮性肾炎(Lupus nephritis,LN)、慢性肾功能衰竭尿毒症期(End-stage renal disease ESRD)进行腹膜透析和血液透析患者及健康对照者血清中25(OH)D水平,了解不同慢性肾脏疾病中25(OH)D的不足与缺乏情况,以指导临床维生素D的补充治疗。方法：收集2014年2月至2015年2月在昆明医科大学第二附属医院肾脏内科住院的肾脏疾病患者,纳入标准按照《1999年WHO糖尿病诊断标准》及《2013年版中国糖尿病防治指南》诊断的糖尿病肾病、《1997年美国风湿病学院推荐的SLE分类标准》诊断的狼疮性肾炎、《肾脏病学》诊断的原发性肾病综合征、《K/DOQI>》诊断的肾透析患者,共入组患者244例,其中糖尿病肾病组(DN)53例、狼疮性肾炎组(LN)42例、原发性肾病综合征组(PNS)37例、腹膜透析组(PD)69例、血液透析组(HD)43例,健康对照组66例。收集入组者的一般资料：性别、年龄、身高、体重、病程及相关病史。采用化学发光免疫法测定各组患者血清中25(OH)D水平,根据K/DOQI提供的血清25(OH)D水平的诊断标准：50ng/mL>25 (OH) D≥30ng/mL为维生素D水平正常,30ng/mL>25 (OH) D≥20ng/mL为维生素D水平不足,20ng/mL>25 (OH) D≥10ng/mL为维生素D水平缺乏,lOng/mL >25(OH)D>Ong/mL水平为维生素D水平严重缺乏。比较各组间25(OH)D水平的差异,应用SPSS 19.0软件包进行统计学分析,符合正态分布的计量资料用均数±标准差(x±s)表示,多组间比较采用单因素方差分析,计数资料的比较采用x2检验,以p<0.05为差异有统计学意义。结果：各组肾脏疾病患者与对照组相比血清25(OH)D含量均显著降低(P<0.001),DN组患者血清25(OH)D含量为16.46±8.04(ng/mL),LN组患者血清25(OH)D含量为13.12±8.35(ng/mL),NS组患者血清25(OH)D含量为9.29±5.51(ng/mL),PD组患者血清25(OH)D含量为10.33±4.78(ng/mL),HD组患者血清25(OH)D含量为14.47±8.10(ng/mL),不同肾脏疾病患者血清25(OH)D水平,与对照组相比有显著差异(P<0.01);DN组与LN组、PD组、NS组血清25(OH)D水平相比,存在显著差异(P<0.01);PD组与LN组、HD组血清25(OH)D水平相比,存在差异(P<0.05);LN组与NS组血清25(OH)D水平相比,存在显著差异(P<0.01);NS组与HD组血清25(OH)D水平相比,存在显著差异(P<0.001)。对照组25(OH)D正常4.5%,不足率87.9%,缺乏率7.6%；糖尿病肾病组25(OH)D正常3.8%,不足率30.2%,缺乏率37.7%,严重缺乏率28.3%；肾病综合征组25(OH)D不足率8.1%,缺乏率达32.4%,严重缺乏率59.5%；狼疮性肾炎组血清25(OH)D水平不足率28.6%,缺乏率21.4%,严重缺乏率50%；腹膜透析组25(OH)D不足率4.4%,缺乏率35.3%,严重缺乏率60.3%;血液透析组25(OH)D正常率4.7%,不足率20.9%,缺乏率41.9%,严重缺乏率32.6%。结论：不同肾脏疾病患者中25(OH)D水平由低到高为：肾病综合征组、腹膜透析组、狼疮性肾炎组、血液透析组、糖尿病肾病组：25(OH)D缺乏率由高到低为：腹膜透析组、肾病综合征组、血液透析组、狼疮性肾炎组、糖尿病肾病组。