研究背景外科医师始终不断地追求手术的微创性,腔镜技术是微创技术的一个组成部分,1986年Cuschieri开始腹腔镜胆囊切除术动物实验,并于1989年2月开始用于临床,腹腔镜胆囊切除术在人身上获得成功标志着真正微创技术的来临,1991年荀祖武等完成我国第一例电视腹腔镜胆囊切除术,继腹腔镜技术之后及80年代末高科技内镜手术器械的出现,胸外科医帅也开始掀起了治疗性胸腔镜手术的研究。胸腔镜因其本身对手术野的放大功能,借助内镜器械使手术者能够在较小的手术切口下完成较精细的手术操作。但整个90年代,胸腔镜下手术发展相对缓慢,这一时期主要用于自发性气胸、胸内活检,胸腔内良性肿瘤的切除,用于肺部恶性肿瘤手术相对较少,1992年Lewis和Roviaro相继报告了电视胸腔镜辅助手术(video-assisted thoracoscopic surgery, VATS)切除肺叶治疗非小细胞肺癌(non-small cell lung cancer, NSCLC)。近十年来,因胸外科医师对微创技术理念的追求、手术经验的积累、手术技术的提高及各种优良的内镜器械不断问世：,使得VATS发展异常迅速并得到推广,全世界各大医疗中心已开展此项技术。VATS因有美容作用和术后痛苦轻,患者的青睐也是推动其发展的原因之一。相应地,VATS适应症逐渐扩大到使用于NSCLC患者的肺叶切除、从Ⅰ期NSCLC扩展到部分Ⅱ期NSCLC、从VATS下肺叶切除发展到全电视胸腔镜(c-VATS)下肺叶切除,早在1993年Mentzer等提出可在VATS下支气管袖式肺叶切除以及肺·段切除,日本学者Nakinishi等甚至为一单肺患者成功实施了胸腔镜肺叶切除Garzon等指出VATS技术适应证还在不断扩大,已有学者将VATS用于部分食管癌、纵隔肿瘤、瓣膜置换、冠脉搭桥乳内动脉的获取,但目前,脏仍然是应用VATS技术最多、最广泛的器官,据统计,VATS下肺脏手术占同期VATS手术总量的2/3以L。对于年老、高血压、老慢支、体质衰弱的肺癌患者,VATS下肺叶切除术更是展示了其明显的优越性。2006年美国国家综合癌症网(National Comprehensive Cancer Network, NCCN)已把胸腔镜下肺癌微创外科治疗写入其临床指南,建议对老年、体质较差及要求美观的肺癌患者采用胸腔镜下微创外科手术。但是,目前人们对VATS特别是c-VATS下NSCLC肺叶切除仍存在较大的争议,争论的焦点在于c-VATS对患者围手术期影响大小——是否真具有安全、淋巴结清扫彻底及微创效果,所以许多医疗中心特别是小一点的医疗中心和基层医疗机构仍未开展VATS下肺叶切除,除了技术和设备等客观条件的限制外,还存在对其安全、淋巴结清扫彻底性及微创效果的怀疑态度。事实,一些医疗中心使用VATS下肺叶切除,由于术者手术技术及经验等原因,往往导致手术并发症高、淋巴结清扫不彻底、手术及麻醉时间长、出血量多等,而且为了追求小切口、美容而使用肋骨撑开器和皮肤切口小而皮下潜行一段距离切开肌肉便于暴露和操作,这对患者来说,只达到外表美观的要求而达不到真正意义上的安全、微创。因此,开展胸膛镜技术要求良好的麻醉,经验丰富特别是有传统开胸(conventional thoracotomy,CT)经历的手术医师,医师之间的密切配合以及优良的内镜器械辅助。本研究中的c-VATS肺叶切除术是指在整个手术过程中,在不使用肋骨撑开器情况下,手术医生始终在胸腔镜显示屏视野导向下使用胸腔镜器械行肺叶切除术。正如李剑锋、Rocco及Lewis认为：c-VATS肺叶切除术不同于使用胸腔镜作为照明用的VATS小切口肺叶切除,该方法完全摒弃了肋骨撑开器的使用和大范围的胸部肌肉切开,手术器槭通过肋间隙软组织的自然宽度进入胸腔,术者自始至终在监视器显示下进行非直视操作,但对操作者的手术技术及经验要求甚高。应当指出,不管我们在追求任何形式的微创,都要遵循肿瘤的治疗原则即达到现有技术条件下CT所遵循的肿瘤治疗原则,必须行系统肺门、纵隔淋巴结清扫(左侧肺叶切除术清扫第4、5、6、7、8、9、10组淋巴结；右侧肺叶切除术清扫第2、3、4、7、8、9、10组淋巴结),不能只片面追求微创而忽视手术质量及以患者远期生存质量为代价。现有的文献主要集中在从围手术期手术切口大小、出血量多少、并发症等宏观上的临床资料对比后认为c-VATS下NSCLC肺叶切除术较CT更优越。究竟胸腔镜手术对患者围手术期的影响能不能在机体的血液、生化等微观指标上的改变得到反映以及宏观改变与微观改变是否具有一致性.这方面的研究甚少。目的本研究通过比较c-VATS与CT肺叶切除术患者术前和术后第1、2、3、5、7天血液中WBC-C及hs-CRP的含量,同时监测临床资料,客观地判断这两种手术方式对Ⅰ期及除T3NOM0外的Ⅱ期NSCLC患者围术期的影响——c-VATS是否具有安全、淋巴结清扫彻底及微创的效果。方法和材料连续选取本科2010年12月～2011年11月符合标准拟行手术的Ⅰ期及除T3NOM0外的Ⅱ期NSCLC患者34例纳入c-VATS组。为了减少选择性偏倚,采用倾向性匹配方法,在同期未行c-VATS的248例肺癌手术病例中挑选出符合入选标准的33例作为对照组(CT组),保证两组术前基线资料基本相似。1.手术方法和主要器材两组病例均由具有多年传统开胸肺叶切除经历且技术较为熟练的同一团队执行手术,左或右侧卧位,双腔气管插管全麻、单肺通气；两组病例术中均使用上海强生公司生产的一次性切割缝合器及支气管残端闭合器分别处理肺裂、肺血管、支气管；两组均使用高频电刀、电凝钩、超声刀；两组病例围术期均避免使用影响hs-CRP血浆浓度的药物,如乌司他丁、地赛米松等c-VATS组使用胸腔镜为美国Stryker公司生产的Stryker1088i30°胸腔镜;观察孔切口长约1.5cm,于腋中线第7或第8肋间；主操作孔(4～8cm),位于腋前线第4(上中肺叶)或第5肋间(下肺叶),不撑开肋骨,但使用橡胶软戳卡保护切口,切口和皮缘垂直而不潜行皮下切开肌肉；辅助操作孔约2cm,位于腋后线或肩胛下线第7肋间；于观察孔置入胸腔镜探查了解粘连及肿瘤位置等情况,然后在操作孔置入胸腔镜器械分离粘连,显露肺门结构,用切割缝合器处理肺血管、支气管、肺裂,肺血管的处理尽可能按先动脉后静脉的顺序,以预防肺充血导致标本取出困难及增加失血量,但实际操作过程中上述顺序可灵活调整,以手术操作安全为原则；置入标本袋取出肺叶；系统性淋巴结清扫完毕后止血、胀肺,检查是否漏气,肋间神经冷冻,冲洗胸腔.通过胸腔镜观察孔置入单根胸管引流,上肺叶切除时则常规再在术侧锁骨中线第二肋间放置一根胸腔闭式引流管以利于排气、促进肺膨升,逐层关胸,皮肤层使用可吸收缝线行美容缝合；关胸前嘱麻醉医师胀肺排气。而CT组采取第5、6肋间后外侧切口,切口长度20～30Cm,使用肋骨牵开器显露,进胸后手术操作同c-VATS组,胸管放置于术侧腋中线第7或第8肋间,上肺叶切除时再在术侧锁骨中线第二肋间放置一根胸腔闭式引流管。2.实验室指标标本与临床资料的采集、检测分别于术前和术后第1、2、3、5、7d抽取患者外周空腹静脉血两管,每管4ml,检测WBC-C用EDTA抗凝试管,检测hs-CRP农度使用普通非抗凝试管,标本1h之内送检。使用法国ABX公司生产的ABX120五分类全自动血液分析仪来检测WBC-C,使用德国西门子公司生产的BN prospec全自动特定蛋白分析仪及试剂来检测血浆hs-CRP浓度,检测原理为采用免疫散射比浊法。临床资料包括：术中出血量、手术时间、清扫淋巴结组数及个数、引流量、引流竹放置天数、开始下床活动时间、住院天数、并发症、疼痛评分(采用术后前3d数字疼痛评分平均值)、术后病理分期。3.统计学处理采用SPSS13.0软件。计量资料的组间比较用两独立样本t检验；术前两组WBC-C及hs-CRP浓度比较使用两独立样本t检验,组间及各时间点的WBC-C和hs-CRP浓度比较使用重复测量数据的方差分析；计数资料用四格表或行×列表资料的χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。结果1.两组实验室指标：术前两组WBC-C及hs-CRP浓度无统计学差异(P>0.05)。术后各时间点的两组WBC-C和hs-CRP浓度均较术前升高,差异有统计学意义(P<0.01)。两组WBC-C术后第1d达最高值,以后逐渐下降,术后第3d降到正常范围；而hs-CRP浓度两组术后第3d达最高值,以后逐渐下降,术后第7d降到正常范围。c-VATS组WBC-C及hs-CRP浓度明显低于CT组,差异有统计学意义(P<0.01)。2.两组围手术期临床资料：本研究过程中拟行c-VATS手术病例有中转开胸2例(未纳入研究,c-VATS组最后进入研究34例)：两组无死亡、严重并发症及二次手术病例；c-VATS组术中出血量、开始下床活动时间、疼痛评分均低于CT组(P<0.01)；两组手术时间、清扫淋巴结组数和个数、引流革、引流管放置时间、住院天数及并发症无统计学差异(P>0.05)。两组术后肿瘤病理分期总体有升级趋势,出现了稍晚的Ⅲ期c-VATS组Ⅰ期升级为Ⅱ期、Ⅲ期各为2例,Ⅱ期升级为Ⅲ期4例；CT组Ⅰ期升级为Ⅱ期、Ⅲ期分别为3例、4例,Ⅱ期升级为Ⅲ期4例,Ⅱ期降为Ⅰ期1例。结论在遵循肿瘤治疗原则的前提下,c-VATS对Ⅰ期及部分Ⅱ期NSCLC的患者行肺叶切除术加肺门、纵隔淋巴结清扫可达到与传统开胸手术相同的效果,对患者围手术期影响小——减轻了对机体的创伤、急性期反应和病人的痛苦,具有安全、淋巴结清扫彻底及微创的效果,对适合病例可以替代CT手术,值得推广。