研究背景小夹板外固定治疗骨折是祖国医学的宝贵遗产,是上世纪70年代,以尚天裕为代表的骨伤科前辈们继承研发和推广应用的骨伤科疗法。几十年来,在骨科临床应用中获得了一定的疗效,由于在结构方面存在不足,使其在肱骨近端骨折的治疗中,大大降低了疗效。如许多文献中报道的:①菱形结变形、夹板纵向滑动、横向移动、夹板间开裂现;②腋窝下神经血管卡压或压疮问题;③固定松散需频繁调整,医者工作量加大、患者依从性降低等,均影响了疗效。新型小夹板治疗肱骨近端骨折是在传统小夹板的基础上增加了新的元素,克服了某些不足和缺陷后,操作更简便,不必依赖复杂昂贵的设备和材料,提高了临床疗效,创造了良好的社会和经济效益。肱骨近端骨折指大结节基底以上部位的骨折,在全身骨折中的发生率为5%-9%,女性是男性的3倍,60岁以上老年人约占75%,患骨质疏松的老年人发生率为10%,其中15%属不稳定骨折。文献报道显示,随着人口老龄化,骨质疏松患者增加,未来30年老年患者肱骨近端骨折的发病率将提高3倍。肱骨近端骨折的治疗方法主要包括闭合整复保守治疗和切开复位手术治疗。非手术治疗主要采用手法复位后外固定,主要外固定有夹板、石膏、牵引、肩外展支架固定、上肢悬吊布巾等。切开复位手术治疗治疗方法很多,主要包括:经皮穿针内固定、三叶形钢板、T型钢板、肱骨近端锁定接骨板(LPHP)、肱骨近端解剖钢板PHILOS钢板、Multiloc髓内钉、半肩置换或反式肩关节置换等。目前在肱骨近端骨折的治疗方法上,一直众说纷纭,未达成共识。肱骨近端骨折多见于老年人,该类患群常伴有严重的骨质疏松、糖尿病或多种基础性疾病:另外,某些特殊人群如孕产妇、模特、演员等也不适合手术治疗,特别需要安全有效的非手术疗法,而中医小夹板固定疗法则为首选。手法复位配合柳木小夹板外固定是保守治疗肱骨近端骨折的代表性治疗方法。它克服了石膏沉重、不能随时调整、跨关节固定等问题,是以布条缠绕的菱形结结构与四块小夹板连接,横跨于对侧腋下的结构。四块夹板、纸压垫和束带产生的固定力、约束力、效应力与固定和功能锻炼中内在动力相结合,达到维持骨折端复位和固定的作用,疗效确切,得到广大医师的认可。但传统小夹板的四块木板是依靠“菱形结”相连接,该“菱形结”是用绷带缠绕成一环形软圈,肩关节早期活动时,“菱形结”收到牵扯变形,夹板出现纵向滑动、横向移动、夹板间开裂、松动滑落现象,要想维持固定必须加力捆绑,操作繁琐,夹板频繁调整,年轻医师多不愿使用,患者拒绝接受使用;其次,传统小夹板固定不能与肢体肿胀消退引起周径的改变自调匹配,易引起无效固定,容易出现肱骨近端骨折再移位,临床中若患者的夹板固定过松散或压垫放置位置错误都会引起骨折端的再移位;另外若束带捆扎过紧则会导致局部皮肤压力过高,引起压疮或肌肉缺血性坏死,严重者可导致残废;另外,木板的外形也不符合上肢的解剖特点,固定后容易松散,不仅影响了临床疗效,还经常出现一些不良问题。解决的关键问题是要防止前、后、外侧夹板之间的相对移动和解决三块板近端缺少束带作用而开裂的难题。我们在应用小夹板治疗骨折近30年的基础上,通过进一步的研究,对小夹板的关键结构“菱形结”进行重新设计,增添了新的元素,克服了上述诸多的缺陷,防止了上述不良情况的发生,提高了小夹板固定的稳定性和可靠性,提高了疗效,减轻护理负担,增加了患者的依从性。目的通过对试验组和对照治疗肱骨近端骨折的病例对照研究,对比新型小夹板外固定与切开复位PHILOS钢板内固定治疗肱骨近端骨折的肱骨近端骨折的临床疗效,验证其临床有效性和使用安全性,为今后新型小夹板的推广提供数据支撑。方法采用匹配、配对方法设计进行前瞻性非随机临床对照研究,选择肱骨近端骨折患者为试验对象,根据Neer分型对患者的骨折类型进行分型,评定患者受伤时肱骨近端的解剖学分型。记录符合纳入标准受试者的性别、年龄、左右侧、损伤机制、肱骨近端骨折的Neer分型、诊疗方式以及治疗后患者的肩关节功能评分等相关信息后,按以下要求进行1:1配对,配对要求条件(包括3个重要的非实验因素):性别相同、年龄相近(相差≤5岁)、肱骨近端骨折类型一致。配对成功后将经手法复位配合新型小夹板外固定治疗的患者纳入试验组,将经切开复位PHILOS钢板螺钉内固定治疗的患者纳入对照组。共纳入60例患者(左26例,右34例),其中二部分骨折26例,三部分骨折30例,四部分骨折4例。随访至12周,末次随访时试验组肩关节的疼痛、肌力、关节活动范围、日常生活能力、Neer肩关节功能评分比较两组间差异。结果试验结束随访时新型小夹板外固定组的肩关节的疼痛评分、关节活动范围评分、日常生活能力评分、Neer肩关节功能评分分别为27.67±2.86、15.27±3.63、31.10±4.19、4.73±0.45、83.77±7.98,对照组分别为25.50±3.31、15.70±4.20、31.73±3.31、4.43±0.50、82.30±8.48。根据秩和检验分析示:试验组和对照组肩关节的疼痛评分差异有统计学意义(P=0.010),新型小夹板组优于PHILOS钢板组;两组肩关节肌力评分比较,差异有统计学意义(P=0.019),新型小夹板组优于PHILOS钢板组;两组肩关节关节活动范围评分比较,差异无统计学意义(P=0.766),新型小夹板组与PHILOS钢板组之间无明显差别;两组日常生活能力评分比较,差异无统计学意义(P=0.643),新型小夹板外固定组与PHILOS钢板内固定组之间无明显差别;试验组和对照组的肩关节功能评分差异无统计学意义(P=0.569),新型小夹板外固定组与PHILOS钢板内固定组之间无明显差别。结论本次研究通过对试验组和对照组的病例配对对照研究,从临床方面验证了手法复位配合新型小夹板外固定治疗肱骨近端骨折的有效性,与PHILOS钢板组相比较新型小夹板外固定后患者肱骨解剖学评分稍差,但在治疗结束时患者同样获得了满意的肩关节功能活动,而且避免了手术感染、术后关节粘连、内植物失效等手术并发症,同时也降低了手术风险。