第一部分:癌理通膏外敷治疗中重度骨癌痛的临床研究目的:采用随机对照方法,用随机数字表给符合纳入标准的患者确定编号,进而根据编号随机分为两组,治疗组为奥施康定联合癌理通膏外敷,对照组为奥施康定单药,观察两组的疼痛评分变化、疼痛缓解率、奥施康定维持量、爆发痛情况、生活质量、不良反应及治疗前后神经生长因子(NGF)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、内皮素-1(ET-1)、β-内啡肽(β-EP)的表达,评估癌理通膏对骨性癌痛患者的临床疗效及安全性,并初步探索其镇痛的作用机制。方法:采用分层随机对照方法,将90例符合纳入标准的骨肉瘤或骨转移瘤的中重度骨癌痛患者随机分为治疗组和对照组各45例,其中治疗组中度疼痛患者有15例,重度疼痛30例;对照组中度疼痛患者有19例,重度疼痛26例。治疗组患者在口服奥施康定基础上,同时于疼痛处外敷癌理通膏,同单纯口服奥施康定组进行对照。通过对疼痛评分变化、疼痛缓解率、奥施康定维持量、爆发痛情况、生活质量、不良反应及NGF、TNF-α、ET-1、β-EP的表达水平等指标进行组间及组内治疗前后的比较,观察癌理通膏外敷对中重度骨癌痛患者疼痛的治疗作用,并初步探索其镇痛的作用机制。结果:1.基线情况:对90例入组患者的年龄、性别比例、病种分布等进行基线分析,治疗组男、女患者所占的比例分别为46.7%和53.3%,对照组男、女患者所占的比例分别为42.2%和57.8%,卡方检验结果提示两组间患者性别分布无统计学差异(P>0.05)。治疗组患者的年龄分布为(57.64±13.62)岁,对照组为(59.16±12.69)岁,t检验结果提示两组间患者年龄分布无统计学差异(P>0.05)。纳入患者中,37.7%为骨肉瘤患者,63.3%为骨转移瘤患者,经卡方检验,两组病种分布无统计学差异。治疗组中度疼痛患者有15例,重度疼痛30例;对照组中度疼痛患者有19例,重度疼痛26例。经统计学分析,两组间中度和重度癌痛患者的分布无统计学差异(P>0.05)。2.疗效分析2.1中度癌痛患者2.1.1疼痛评分治疗前,治疗组的NRS评分为(4.93±0.80),对照组NRS评分为(4.79±0.79),经统计学分析,两组患者疼痛评分无统计学差异。治疗10天后,治疗组NRS评分为(1.80±0.94),对照组NRS评分为(1.74±0.96),两组NRS评分较治疗前均明显降低(P<0.05)。治疗后两组患者的NRS评分无统计学差异(P>0.05)。2.1.2疼痛缓解率两组患者经治疗后,治疗组完全缓解的患者有2例,明显缓解的有10例,轻度缓解的有3例,有效缓解率为80%;对照组完全缓解的患者有3例,明显缓解的有15例,轻度缓解的有1例,有效缓解率为94.74%。经统计学分析,两组患者治疗后的疼痛缓解率差异无统计学意义(P>0.05)。2.1.3奥施康定用量治疗前,两组患者的奥施康定起始剂量均为10mg/次,每12h口服1次。治疗结束后,奥施康定单次剂量治疗组为(12.67±5.94)mg,与治疗前相比无统计学差异;对照组奥施康定单次剂量为(21.58±8.34)mg,较治疗前用量增加,且差异有统计学意义。10天治疗结束后,治疗组的奥施康定剂量较对照组少,差异有统计学意义(P<0.05)。2.1.4爆发痛情况治疗期间治疗组出现爆发痛次数为(0.40±0.51)次,对照组为(0.63±0.49)次,经统计学分析,两组出现爆发痛的次数无统计学差异(P>0.05)。2.1.5生活质量评价治疗前治疗组患者KPS评分为(67.33±17.51),对照组为(65.26±18.67);治疗后治疗组KPS评分为(70.00±15.58),对照组为(67.89±15.12)。经统计学分析,组间及组内治疗前后均无统计学差异。2.1.6疼痛相关标志物水平治疗前检测到患者血清NGF的浓度治疗组为(35.34±74.79)pg/mL,对照组为(21.89±66.64)pg/mL,经统计学分析,两组患者治疗前的血清NGF浓度无统计学差异(P>0.05)。经10天治疗后检测到患者血清NGF的浓度治疗组为(25.39±58.55)pg/mL,对照组为(34.84±66.82)pg/mL,发现治疗组NGF的浓度明显低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。治疗前检测到患者血清TNF-α的浓度治疗组为(9.67±8.35)ng/mL,对照组为(10.48±5.33)ng/mL,经统计学分析,两组患者治疗前的血清TNF-α浓度无统计学差异(P>0.05)。经10天治疗后检测到患者血清TNF-α的浓度治疗组为(3.83±2.28)ng/mL,对照组为(24.90±18.84)ng/mL,发现治疗组TNF-α的浓度明显低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。治疗前检测到患者血清ET-1的浓度治疗组为(1.68±2.45)pg/mL,对照组为(6.29±11.84)pg/mL,经统计学分析,两组患者治疗前的血清ET-1浓度无统计学差异(P>0.05)。经10天治疗后检测到患者血清ET-1的浓度治疗组为(0.81±0.98)pg/mL,对照组为(17.01±22.54)pg/mL,发现治疗组ET-1的浓度明显低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。治疗前检测到患者血清β-EP的浓度治疗组为(43.20±106.76)pg/mL,对照组为(67.00±93.51)pg/mL,经统计学分析,两组患者治疗前的血清β-EP浓度无统计学差异(P>0.05)。经10天治疗后检测到患者血清β-EP的浓度治疗组为(30.84±54.44)pg/mL,对照组为(64.92±78.86)pg/mL,均较治疗前有所下降,但差异无统计学意义(P>0.05)。2.2重度癌痛患者2.2.1疼痛评分治疗前,治疗组的NRS评分为(8.07±0.98),对照组NRS评分为(8.12±0.95),经统计学分析,两组患者疼痛评分无统计学差异。治疗10天后,治疗组NRS评分为(3.10±2.26),对照组NRS评分为(4.85±2.13),两组NRS评分与治疗前相比均有明显降低,说明治疗后两组患者的疼痛均得到了明显的改善。对两组进行统计学分析,发现治疗后治疗组的NRS评分较对照组低,差异有统计学意义(P<0.05)。2.2.2疼痛缓解率两组患者经治疗后,治疗组完全缓解的患者有1例,明显缓解的有24例,轻度缓解的有1例,无缓解的有4例,有效缓解率为83.33%;对照组没有患者达到完全缓解,明显缓解的患者有13例,轻度缓解的有7例,无缓解的有6例,有效缓解率为50%。经统计学分析,两组患者治疗后疼痛缓解情况差异有统计学意义(P<0.05)。2.2.3奥施康定用量治疗前,两组患者的奥施康定起始剂量均为20mg/次,每12h口服1次。治疗结束后,奥施康定单次剂量治疗组为(26.67±8.44)mg,对照组奥施康定单次剂量为(33.46±7.97)mg,两组均较治疗前用量增加,且差异有统计学意义。10天治疗结束后,治疗组的奥施康定剂量较对照组少,差异有统计学意义(P<0.05)。2.2.4爆发痛情况治疗组在观察期间出现爆发痛次数为(0.90±1.03)次,对照组为(1.81±0.85)次,经统计学分析,两组出现爆发痛的次数有统计学差异(P<0.05),治疗组出现爆发痛的次数较对照组少。2.2.5生活质量评价治疗前治疗组患者KPS评分为(40.00±14.86),对照组为(37.31±13.13),经统计学分析,两组患者疼痛评分无统计学差异,说明组间具有可比性。治疗后治疗组KPS评分为(52.67±13.11),对照组为(44.23±14.19),两组KPS评分均较治疗前升高,提示治疗后两组患者的生活质量均得到了明显改善。对两组进行统计学分析,发现治疗后治疗组的KPS评分较对照组高,差异有统计学意义(P<0.05)。2.2.6疼痛相关标志物水平治疗前检测到患者血清NGF的浓度治疗组为(18.24±42.25)pg/mL,对照组为(32.38±85.60)pg/mL,经统计学分析,两组患者治疗前的血清NGF浓度无统计学差异(P>0.05)。经10天治疗后检测到患者血清NGF的浓度治疗组为(8.92±18.62)pg/mL,对照组为(54.43±109.95)pg/mL,发现治疗组NGF的浓度明显低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。治疗前检测到患者血清TNF-α的浓度治疗组为(24.74±66.72)ng/mL,对照组为(10.23±7.99)ng/mL,经统计学分析,两组患者治疗前的血清TNF-α浓度无统计学差异(P>0.05)。经10天治疗后检测到患者血清TNF-α的浓度治疗组为(14.02±37.66)ng/mL,对照组为(19.58±15.94)ng/mL,发现治疗组TNF-α的浓度明显低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。治疗前检测到患者血清ET-1的浓度治疗组为(8.53±12.49)pg/mL,对照组为(4.95±11.16)pg/mL,经统计学分析,两组患者治疗前的血清ET-1浓度无统计学差异(P>0.05)。经10天治疗后检测到患者血清ET-1的浓度治疗组为(4.29±7.33)pg/mL,对照组为(12.63±18.61)pg/mL,发现治疗组ET-1的浓度明显低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。治疗前检测到患者血清β-EP的浓度治疗组为(128.47±168.21)pg/mL,对照组为(91.90±149.58)pg/mL,经统计学分析,两组患者治疗前的血清β-EP浓度无统计学差异(P>0.05)。经10天治疗后检测到患者血清β-EP的浓度治疗组为(137.07±168.12)pg/mL,较治疗前上升,差异有统计学意义(P<0.05);对照组为(81.14±121.60)pg/mL,较治疗前无统计学差异(P>0.05)。3.安全性评价两组患者出现的不良反应主要变现为阿片类药物引起的恶心、便秘、头痛,其中治疗组有2例患者出现轻度皮肤瘙痒,予对症治疗后均好转,提示癌理通膏临床应用安全,无明显毒副作用。结论:1.中度癌痛患者,在奥施康定治疗基础上,加用癌理通膏外敷可减少止痛药的使用量,但两组治疗后的疼痛评分、疼痛缓解率、爆发痛发作次数、生活质量评分无统计学差异。2.重度癌痛患者,在奥施康定治疗基础上,加用癌理通膏外敷可进一步缓解疼痛、提高疼痛缓解率,并且可以减少止痛药的使用量、控制爆发痛的发作次数,使患者的生活质量得到进一步的改善。癌理通在重度癌痛患者中更能体现优势,可以在以后的临床中更好地运用。3.中、重度癌痛患者在治疗后疼痛明显缓解的情况下,治疗组治疗后的NGF、TNF-α、ET-1、β-EP与对照组的变化趋势相反,另外原始数据中NGF、TNF-α、β-EP的浓度差异较大,导致统计学的标准差较大,这个可能与本研究纳入的样本量较少以及不同原发病种之间的检验结果有较大差异有关。本研究证实癌理通在临床上有明确的疗效,并且对于NGF、TNF-α、ET-1、β-EP等疼痛因子有相应的影响。但尚不能明确NGF、TNF-α、ET-1、β-EP浓度与中、重度癌痛患者的癌痛控制间的关系。4.癌理通膏临床使用的安全性好,无明显毒副作用。5.临床上癌理通膏疗效好,但尚未能明确癌痛因子与癌痛控制的关系。本研究进一步设计动物实验,进而证实癌理通膏疗效及探讨其镇痛机制。第二部分癌理通膏外敷治疗癌痛的实验研究目的:在BALB/c裸鼠大腿外侧近臀部处皮下接种Walker256大鼠乳腺癌细胞,建立癌痛动物模型,进行癌理通膏外敷给药,从而观察癌理通膏是否具有治疗癌症及止痛作用,并检测神经生长因子(NGF)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、内皮素-1(ET-1)、β-内啡肽(β-EP)的表达,探索其镇痛作用机制。方法:在20只BALB/c裸鼠大腿外侧近臀部处皮下接种Walker256大鼠乳腺癌细胞,成功建立癌痛动物模型后筛选肿瘤大小较为均一的荷瘤裸鼠16只进行随机分组,分为模型对照组、癌理通组,每组8只。分组当天癌理通组裸鼠按61 g/kg体重敷贴癌理通膏,6 h/天,连续10天;对照组用生理盐水外涂。给药d1、3、5、7、10进行自发痛评分,每周测量瘤径两次,试验结束时称量瘤重,取脊髓进行神经生长因子(NGF)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、内皮素-1(ET-1)、β-内啡肽(β-EP)的Q-PCR检测。结果:1.体重变化:观察期间两组小鼠体重在各观察点与实验前相比均无显著性差异(P>0.05);各观察点两组间的小鼠体重亦无统计学差异(P>0.05)。2.自发痛评分:造模后两组小鼠的自发痛评分均随观察时间延长而上升,其中d3、d10癌理通组的自发痛评分值较模型对照组低,差异有统计学意义(P<0.05)。3.肿瘤体积及肿瘤增殖率:分组时两组小鼠的肿瘤体积无统计学差异,说明两组间具有可比性(P>0.05);实验开始后两组小鼠的肿瘤体积及相对肿瘤体积均随时间进展而增长,其中d3、7、10癌理通组小鼠的肿瘤体积及相对肿瘤体积均较模型对照组明显减少,差异有统计学意义(P<0.05)。实验结束时,癌理通组的相对肿瘤增殖率为39.7%。4.肿瘤重量:与模型对照组相比,癌理通组肿瘤重量明显下降,差异有统计学意义(P<0.05)。癌理通组的肿瘤生长抑制率为53.9%。5.NGF、TNF-α、ET-1、β-EP的表达:用Q-PCR法检测小鼠脊髓NGF、TNF-α、ET-1、β-EP的表达,两组实验后的NGF、TNF-α、ET-1、β-EP表达浓度均无统计学差异(P>0.05)。结论:1.成功建立了Walker 256大鼠乳腺癌皮肤癌痛模型;2.癌理通膏对Walker/LLC-WRC 256荷瘤裸鼠因肿瘤引起的自发痛具有一定的改善作用;3.癌理通膏对Walker/LLC-WRC 256荷瘤裸鼠的肿瘤增长具有一定的抑制作用;4.尚不能明确NGF、TNF-α、ET-1、β-EP浓度与Walker/LLC-WRC 256荷瘤裸鼠因肿瘤引起的自发痛间的关系。