子宫内膜异位症(endometriosis,EMs)是妇科临床的常见病和多发病,内异症带来的疼痛长期困扰着广大女性患者的身心健康并对生存质量带来较大的负面影响。目前临床上常用的治疗手段有西药治疗和以腹腔镜为主要代表的手术疗法等。但是,这些治疗方法都存在一定的副作用和局限性,并且不能完全杜绝内异症的复发。由于尚未有能够完全根治内异症的方法,因此,控制内异症的症状,提高生存质量及防止复发成为治疗内异症的研究方向。中医药在治疗内异症上具有疗效确切、经济、副作用小等诸多优点,具有独到优势。内异症病因复杂,从Sampson提出“经血逆流”学说以后,在位内膜决定论、体腔上皮化生学说、血管及淋巴转移学说以及干细胞理论等理论相继被提出,同时,相关基因的表达和调控异常、免疫炎症反应以及性激素受体表达异常等也被发现与内异症的发生密切相关。而内异症的疼痛症状的发生则与其病变的部位及类型有紧密关联。其疼痛的发生主要与雌激素高敏感性、神经解剖机制、盆腔炎性因子的影响等因素有关。目前,神经解剖机制是内异症疼痛发病机制中最热门的研究领域。肖承悰教授认为,本病的病机特点表现为阳气虚弱与瘀血阻滞同时存在,并确立了以温阳散寒,祛瘀止痛兼以扶正的治疗法则,方用葫芦巴丸为基础方加减治疗内异症,取得了良好的疗效。本研究从临床研究和实验研究两方面进行了探讨:(1)临床研究:葫芦巴丸治疗阳虚寒凝血瘀型内异症痛经的临床疗效观察;(2)动物实验:葫芦巴丸对子宫内膜异位症模型大鼠神经生长因子(Nerve Growth Factor,NGF)及其受体酪氨酸激酶A(TrkA)和神经营养素受体p75(p75)及肥大细胞数量的影响,以及对内异症模型大鼠血清抗子宫内膜抗体(EMAb)的影响。1.临床研究:(1)目的:观察葫芦巴丸对阳虚寒凝血瘀型内异症患者痛经的视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS)、中医痛经评分、中医证候积分以及健康调查简表(The MOS item short from health survey,SF-36)的影响。(2)方法:采用前瞻性随机对照试验,以“少腹逐瘀颗粒”为对照药物,共纳入阳虚寒凝血瘀型内异症痛经患者50人,随机分为2组,试验组和对照组。试验组:口服葫芦巴丸(水煎服,日2次),对照组:少腹逐瘀颗粒(冲服,一次1.6g,一日3次),4周为1疗程,连续治疗3个疗程。月经期停药,第7天开始连续服药3周。主要观察疗效指标为治疗期间内异症痛经患者的VAS评分(包括自身前后比较和组间比较),次要疗效指标包括中医痛经评分、中医证候积分和SF-36量表评分及血清CA125水平。治疗期间记录治疗前后不良反应,血、尿常规,肝肾功能等安全性指标。(3)结果:与治疗前比较,试验组和对照组患者在治疗1个月、2个月及3个月后对VAS评分进行分析发现,患者的VAS评分均有较为明显的下降,与治疗前相比,两组评分的差异有统计学意义(P<0.01)。试验组在完成治疗后的VAS评分改善情况优于对照组,差异有统计学意义(P<0.01),说明试验组和对照组药物均能降低VAS评分,且葫芦巴丸对于内异症痛经的治疗效果优于对照组。与治疗前比较,试验组和对照组患者在治疗1个月、2个月及3个月后进行中医痛经程度评分显示,治疗后两组患者的中医痛经程度评分与治疗前相比均出现了明显的下降,差异有统计学意义(P<0.01)。试验组在完成治疗后的中医痛经程度评分的改善程度优于对照组,且差异有统计学意义(P<0.05)。这一结果说明,试验组和对照组药物均能改善内异症痛经患者的痛经程度,且试验组的改善情况优于对照组。试验组和对照组患者在治疗前后进行中医证候评分,治疗后与治疗前比较,中医证候的积分下降明显,差异有统计学意义(P<0.01),提示两组治疗后内异症痛经患者的证候较治疗前有明显改善。试验组治疗后与治疗前差值和对照组治疗前后差值相比,两者存在差异(P<0.05),说明试验组药物改善中医证候评分的效果更好。试验组治疗前后自身比较:经期小腹疼痛程度、疼痛持续时间、月经量少程度、月经颜色、肢冷、畏寒、冷汗、肛门坠胀全部共8个方面证候积分较治疗前积分均下降明显,差异有统计学意义(P<0.01),说明葫芦巴丸能够有效地降低内异症痛经的各中医证候评分。对照组的经期小腹痛、疼痛持续时间、月经量少程度、月经颜色、肢冷、畏寒等症状共6项较治疗前积分均下降,差异有统计学意义(P<0.01),冷汗和肛门坠胀两种证候未见明显缓解(P>0.05)。两组治疗前后各中医证候的差值比较,两组的经期小腹疼痛程度、疼痛持续时间、月经量少程度、月经颜色、肢冷、畏寒等证候下降的差值无明显差异(P>0.05);试验组治疗后对冷汗、肛门坠胀两种证候较对照组下降趋势更明显,差异有统计学意义(P<0.05)。可以认为,两组均能有效地降低经期小腹疼痛程度、疼痛持续时间、月经量少程度、月经颜色、肢冷、畏寒等6项证候积分,但是在改善冷汗、肛门坠胀2个证候方面,葫芦巴丸具有良好的疗效。试验组患者治疗后在生理功能(PF)、生理职能(RP)、躯体疼痛(BP)、总体健康(GH)、社会功能(SF)五个维度及总的躯体健康评价(PCS)均较治疗前有明显改善(P<0.01);对照组在RP、BP、GH、SF四个维度及总的躯体健康评价(PCS)均较治疗前有明显改善(P<0.01)。试验组治疗后在情感职能(RE)及总的精神健康评价(MCS)方面较治疗前有改善(P<0.05),对照组在生理功能(PF)及总的精神健康评价(MCS)方面较治疗前有改善(P<0.05)。两组对于精力(VT)、精神健康(MH)均未有明显的改善作用,疗前疗后差异无明显差异(P>0.05)。对照组情感职能(RE)、精神健康评价(MCS)疗后与治疗前相比也无明显差异(P>0.05)。结合各维度代表的意义以及量表的内容分析,两组药物能缓解患者的疼痛症状,因此可带来生活质量的改善,尤其是受疼痛所影响的总体健康(GH)、生理功能(PF)、生理职能(RP)、社会功能(SF)、躯体疼痛(BP)5个维度表现最为明显。在情感职能(RE)的维度,试验组表现有改善(P<0.05);而对照组无明显改善(P>0.05)。在精力(VT)、精神健康(MH)两个维度两组治疗前后无明显改变,差异无统计学意义(P>0.05)。试验组和对照组患者在治疗前后的血清CA125值有一定程度的下降,但差异无统计学意义(P>0.05)。2.动物实验:(1)目的:观察葫芦巴丸对子宫内膜异位症模型大鼠的NGF及其受体TrkA和p75表达、肥大细胞(MC)数量及血清EMAb水平的影响。(2)方法:选择清洁级健康雌性SD大鼠36只,7~8周龄,按照随机表法,共分为6组,分别为假手术组、模型组、中药低剂量、中剂量、和高剂量组、孕三烯酮组,每组6只大鼠。采用子宫内膜自体移植的方法建立子宫内膜异位症的大鼠模型。自体移植法模型建立后,大鼠休息4周恢复体力后,开始药物灌胃。假手术组和模型组每日灌服生理盐水;中药低、高剂量组大鼠每日灌服葫芦巴丸;西药组灌服孕三烯酮混悬液,其余时间灌服等量生理盐水,连续4周。免疫组化法检测NGF、TrkA、p75指标的表达水平,Elisa法检测大鼠血清EMAb水平,甲苯胺蓝染色法检测肥大细胞数量。(3)结果:葫芦巴丸能够有效地降低子宫内膜异位症模型大鼠NGF及其受体TrkA和p75的表达,并且在NGF的水平上来看,中药中剂量组下降较低、高剂量组更为明显。而剂量对其受体TrkA和p75的影响则无显著差异。本研究对于EMAb水平的研究发现,子宫内膜异位症模型大鼠的血清EMAb水平高于假手术组,而治疗后,中药低、中、高剂量组及孕三烯酮组的EMAb水平均较模型组降低。且中药各组均优于孕三烯酮组,说明中药治疗对于内异症大鼠血清EMAb的降低更有效。证明葫芦巴丸对于内异症的治疗是有效的。本研究发现,各组肥大细胞数量未见明显差异。