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目的:随着微种植体支抗等一系列新技术的出现和普及,在正畸医师们几乎已经有能力将前牙无限内收的现今,我们应该思考这样一个问题:内收前牙时牙弓舌侧的边界在哪里?对于牙齿移动的安全边界的探索并不意味着想方设法去杜绝骨开窗或骨开裂的发生,而更应该去研究何种形态或多少量的牙周骨质损失对患者而言是安全的(比如不影响对牙周病的抵抗力、不影响对咬合力的承受能力等等)和可以自行修复的,以及牙移动与牙周骨质的变化关系。从而通过对这些问题的研究最终扩展正畸医师对牙移动安全边界的认识。本文的研究目的即是通过使用基于标志点的CBCT三维头影重叠技术来量化上颌正畸拔牙病例中上颌中切牙移动与唇腭侧牙槽骨骨支持变化之间的关系。材料与方法:共32例女性患者的病例资料被纳入本研究。所有患者均拍摄矫正治疗前(T1)和矫正治疗后(T2)的CBCT影像。所有CBCT影像使用4个解剖标志点(左右棘孔中点、左右耳点与枕骨大孔后缘点)建立三维坐标系(ELSA共坐标系)。之后使用一种新的数学运算方法来最小化治疗前后三维影像上标志点位置差异,从而减小标志点的定位误差。再以两个标志点(前后鼻棘点)进行第二次坐标系转换以建立用来重叠上颌骨的坐标系(PNS共坐标系)。最后在PNS共坐标系的基础上,计算左右中切牙的根尖点、切点在治疗前后于三维方向上的位移,计算牙体长轴治疗前后长度的变化量和在矢状面上的夹角(Tilt angle)以及治疗前后切缘在水平面上的夹角(Rotation)。之后在矢状面视图上的牙体最大截面处,以过根尖点且与前后鼻棘点连线平行的直线为参考线测量治疗前后唇腭侧骨板的面积与高度,并用其比值作为治疗前后唇腭侧骨板的平均厚度(LAATpre、LAATpost、PAATpre、PAATpost)。另外,使用切点y轴的位移量(T2-T1)减去根尖点y轴的位移量(T2-T1)来评价牙体移动是更为整体移动还是更为旋转移动,记为Incisory-Apexy。之后分别以腭侧牙槽骨平均厚度的变化量、牙体长轴长度的变化量以及上颌骨矢状向变化量指标(PNS_ANS/y、PNS_Ifn/y)为应变量在SPSS软件(Chicago,Ill)中使用步进法(Stepwise)作多元线性回归分析。由于骨开窗案例数过少(<5),故仅对骨开裂作Logistic回归分析。以0表示无骨开裂、骨开裂愈合或病情不变(病损增加量小于2mm),以1表示新增骨开裂或骨开裂加重(病损增加量大于2mm),在SPSS软件中使用基于似然比检验的向前逐步法(Forward:LR)作二分类非条件Logistic回归分析。以上回归分析中纳入自变量的显著性水平设置为0.05,排除自变量的显著性水平设置为0.1。考虑到最终的PNS共坐标系是以PNS为原点的左手直角坐标系,故描述牙体位置的数值拥有以下特性:1.切点和根尖点的x轴坐标值在治疗前后的差(T2-T1)取绝对值,表示标志点在x轴上的位移量,记为|Incisorx|和|Apexx|;2.切点和根尖点的y轴坐标值在治疗前后的差(T2-T1),负数表示向前移动,正数表示向后移动,记为Incisory和Apexy;3.切点和根尖点的z轴坐标值在治疗前后的差(T2-T1),负数表示向下(伸长)移动,正数表示向上(压低)移动,记为Incisorz和Apexz;4.治疗前后的切缘在xy平面上的夹角的值域为0°~90°,表示切牙的扭转,记为Rotation_angle;5.治疗前后的牙体长轴在yz平面上的夹角的值域为-90°~90°,负数表示向后(腭侧)倾斜,正数表示向前(唇侧)倾斜,记为Tilt_angle;6.Incisory-Apexy的值,负数表示向前倾斜,正数表示向后倾斜;7.Incisory-Apexy的绝对值,值越大表示牙体越为倾斜移动,记为|Incisory-Apexy|。由于所有入选病例均未进行过牙釉质片切、前牙区没有进行过牙体牙髓的治疗,故以牙体长轴的长度的变化量作为牙根长度变化的量。结果:治疗前后唇侧牙槽骨的平均厚度并没有统计学差异。腭侧牙槽骨在治疗前后平均厚度的差异拥有极为显著的统计学意义(P<0.0001),其平均骨厚度在治疗后减少了约一毫米。多元线性回归方程分别为(其中所有的应变量负号表示减少,正号表示增加):治疗期间腭侧牙槽骨的变化量=‐0.50PAATpre-1.42×Apexy+0.33×Apexz-1.90×Incisorz,经4步完成,拟合优度43.15%,首要因素为PAATpre(独立贡献度21.34%)其次为Apexz(独立贡献度12.61%),提示切牙内收时腭侧牙槽骨改建主要以吸收为主,牙体的直立和整体压低将减缓腭侧牙槽骨的矢状向吸收,且越厚的腭侧牙槽骨需要越多的吸收量来激活其腭侧表面成骨;治疗期间牙根的变化量=-0.15×|Apexx|+0.87×Apexz-0.8×Incisorz-1.47×(Incisory-Apexy),经6步完成,拟合优度75.25%,首要因素为|Apexx|(独立贡献度57.32%)其次为Incisorz(独立贡献度47.89%),提示旋转内收及牙体的伸长将增大根吸收的风险;治疗期间PNS_ANS年变化量=0.34-0.15×Apexy-0.04×|Incisory-Apexy|,经3步完成,拟合优度46.85%,首要因素为Apexy(独立贡献度41.54%)其次为|Incisory-Apexy|(独立贡献度5.75%);治疗期间PNS_Ifn年变化量=1.10-0.04×Incisory-0.05×矫治开始时年龄,经2步完成,拟合优度27.48%,首要因素为年龄(独立贡献度17.33%)其次为Incisory(独立贡献度9.85%),提示上颌颌内矫治力可能会影响上颌骨的生长。非条件二项Logistic回归方程分别为:腭侧骨开裂新增或病损加重的发生比=EXP(0.41×|Incisory-Apexy|-0.48×Apexz),经2步完成,总体预测准确度78.13%,提示根尖点每压低1毫米腭侧骨开裂新增或加重的风险将降低9%,切点每比根尖点多移动一毫米腭侧骨开裂新增或加重的风险将增加1.5倍;唇侧骨开裂新增或病损加重的发生比=EXP(-0.70-2.02×PNS_ANS/y),经1步完成,总体预测准确度73.44%,提示PNS_ANS年生长量每增大一毫米则唇侧骨开裂新增或加重的风险将降低87%。结论:本次研究的结果提示:1.内收前牙时唇侧牙槽骨的骨改建或骨重建能力要远远的大于腭侧牙槽骨;2.内收前牙时,牙体的整体压低将减缓腭侧牙槽骨矢状向的吸收,并能降低腭侧骨开裂的风险;3.牙体的旋转和伸长将增大牙根贴近骨皮质的风险从而增大根吸收的风险。