背景急性心肌梗死系由于严重的缺血缺氧引起相应部位心肌细胞坏死的结果,有些患者甚至猝死。动物实验和临床研究发现冠状动脉侧支循环对梗死区心肌具有保护作用,可减少心肌梗死范围,减少心功能损害并减少主要不良事件的发生,但到目前为止,尚无一致定论[1-5]。国内外多数研究集中在侧支循环对心肌的保护作用上,而对其形成的机理及其影响因素以及对AMI预后影响的机制尚不明确。本研究通过冠脉造影、心脏超声、心肌酶学及心脏重塑等方面的观察,研究侧支循环形成的机制及其对于心肌缺血的保护作用和预后的意义,以进一步完善急性心肌梗死的治疗策略。目的探讨侧支循环形成的作用和影响因素及其对急性心肌梗死(AMI)患者预后的影响。材料与方法1.研究对象选择病例来源于2013年9月～2014年8月山东大学附属省立医院心内科收治的AMI患者行冠状动脉造影的130例,其中男101例,女29例,年龄为31～84岁,平均(57±11)岁。1.1入选标准按照WHO缺血性心脏病诊断标准,满足其中任意两条即可确诊：(1)持续胸痛发作>30分钟典型缺血症状；(2)心电图上2-3个相邻导联ST段1mm的上抬(或压低)或呈新发CLBBB图形；(3)肌酸激酶CK或肌酸激酶同工酶CK-MB升高达正常值上限2倍以上。1.2排除标准(1)近期有大创伤或者大手术、大出血；有脑卒中或脑出血的患者；(2)合并严重心律失常、心肌病、瓣膜病、先天性心脏病者；(3)合并严重全身性疾病且预期寿命不足1年者,如恶性肿瘤、多器官功能衰竭患者等。2.数据资料采集(1) 基本临床资料收集：年龄、性别、吸烟史、高血压史、糖尿病史、心功能等。(2) 实验室检查：CK及CK-MB峰值浓度。(3) 血生化指标：空腹血糖、甘油三酯、总胆固醇、HDL-C、LDL-C。(4) 超声心动图结果：LVEF(左室射血分数)、TVRDV(左室舒张末期压)、室壁运动Cortina计分。(5) 主要心血管事件,包括梗死后心绞痛、严重心律失常、再梗死、严重心衰和心源性猝死等再次因心源性原因入院。3.生化指标检测方法介绍3.1主要仪器及实验设备Cobas-6000电化学发光仪 瑞士罗氏公司Cobas-P8000全自动生化分析仪 瑞士罗氏公司3.2检测方法所有患者入院及发病后4-24小时间内,每2小时抽血测定一次心肌酶CK和CK-MB,以后每天测一次,并记录心肌酶峰值浓度。所有患者禁食10-12h后于次日清晨采集空腹外周静脉血两份,置于离心机中,以3000转／分的速度离心20分钟；第一份用于测定肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB);第二份用于空腹血糖(FPG)、总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)的测定。其中CK、CK-MB采用电化学发光法检测；酶法测定TC和TG；超速离心结合ALBK法测定HDL-C和LDL-C;葡萄糖氧化酶法测定FPG。4.冠状动脉造影结果采集及分组方法4.1冠脉造影术设备冠脉造影术设备主要包括：X线心血管造影机、高压注射器、心电及压力检测系统、影像工作站,光碟阅读及其他造影器材。4.2冠脉造影方法采用Judkins法分别对左、右冠状动脉进行造影,常规多体位投照。左冠状动脉常规采用右前斜20度+足位30度；右前斜20度+头位30度；左前45度+头位25度；左前45度+足位30度；正足位；右冠状动脉常规采用左前斜30度；头位30度。每次记录的造影时间不少于6-8个心动周期,要求最后能够清晰地显示冠状动脉的主干、主要分支的血管树全貌以及其血管开口处的情况。冠状动脉造影过程中观察严重狭窄或闭塞的冠脉是否有来自同侧同支、同侧异支或对侧冠状动脉的侧支循环。手术由两位副主任医师以上职称的专家进行。造影结果由两位阅片丰富的的专科医师进行评估,按照Rentrop法对侧支循环进行评分,0分-无可见侧支循环,梗死远端无造影剂充盈；1分-侧支血管极少,仅梗死相关动脉(IRA)远端分支有血流倒灌,但未达心外膜部分；2分-侧支循环形成充分,血流可部分充盈IRA；3分-侧支血管丰富,心外膜下动脉血管全部被侧支血流灌注。本研究分2组,A组(侧支良好组)为2-3分,共43例；B组(侧支不良组)为0-1分,共87例。5.统计学方法所有数据应用SPSS 13.0软件包进行统计分析。计量资料以均数±标准差表示,组间比较采用t检验；计数资料用百分比表示,采用卡方检验比较组间差异。P<0.05时认为有异有统计学意义。结果1.患者的临床资料分析：A、B两组患者在年龄(57.1±10.5VS57.0±10.9)、性别、高血压史(53.5%VS51.7%)、吸烟史(51.2%VS58.6%)及心功能等方面的比较无显著性差异(P>0.05)。而两组患者糖尿病史(11.63%VS 29.89%)、Q波心肌梗死A组低于B组(58.1%VS77%),梗塞前心绞痛及多支病变的发生率A组高于B组(69.8%VS51.7%)。以上数据差异有统计学意义(P<0.05)。2.血生化指标分析：两组患者的空腹血糖(7.92±3.05 VS 9.21±4.61)、甘油三酯(1.63±0.81 VS 1.77±1.50)、总胆固醇(4.14±1.04 VS 4.47±1.05).HDL-C (1.20±0.39 VS 1.18±0.38).LDL.C(3.54±1.15 VS 3.72±1.07)均无统计学差异3.两组CK峰值浓度(1404.8±571.2VS1839.6±695.8)和心功能指标LVEF(56.5 ±4.OVS45.5±4.2).LVEDP(14.5±3.4VS21.5±3.2),室壁运动计分(6.2±1.0 VS7.7±1.3)。以上数据具有统计学差异。4.A、B两组主要心血管不良事件和并发症比较具有统计学差异。结论1.年龄、性别、吸烟史、高血压史、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇等对冠状动脉侧支循环的形成无显著影响。2.侧支循环的形成是冠脉狭窄程度、心肌缺血、冠心病危险因素、细胞因子等的共同结果,其中冠脉狭窄程度长期缺血是侧支循环形成的主要决定因素。3.MI前心绞痛提示CC丰富,MI后心绞痛提示Mace高。4.侧支循环的建立对急性缺血心肌具有保护作用,在一定程度上减小MI范围,保护左室功能,预防室壁瘤,降低主要心血管事件及并发症的发生率