研究背景颅内动脉瘤是一类严重威胁人类健康的脑部出血性疾病,在神经外科疾病中有“不定时炸弹”之称。其最大的危害在于瘤体破裂引起蛛网膜下腔出血,动脉瘤破裂出血后,死亡率极高。前交通动脉区、颈内动脉颅内段发出后交通动脉之处是颅内动脉瘤3个最常见好发部位中的两个,两处的动脉瘤发生率占所有颅内动脉瘤的50%以上。颅内动脉瘤的外科治疗包括两种策略,一是开颅动脉瘤颈夹闭术,二是血管内介入治疗栓塞术。前者被认为是治疗颅内动脉瘤的“金标准”,而后者则是近20年来逐渐发展起来的新技术。我国尚缺乏对上述二种术式的结合其安全性、有效性,及其成本的卫生经济学评估结果。研究目的综合评估开颅手术夹闭和血管内介入治疗两种颅内动脉瘤治疗的外科治疗方式的安全、效果和成本,提出颅内动脉瘤治疗选用何种外科治疗方式的建议和意见。研究内容与方法1)研究设计本研究采用回顾性队列研究。以2002年～2006年上海某大型三级甲等综合医院神经外科收治的,符合纳入条件的颅内单发前交通动脉瘤或后交通动脉瘤为研究对象,包括接受开颅手术夹闭动脉瘤颈的患者组(即手术组)和接受血管内介入治疗的患者组(即介入组)。2)两种术式的安全性、有效性和经济性评估根据两组患者的在院死亡率、术中、术后并发症的发生率,判断两种术式的风险,评估两种术式的安全性。根据两组患者出院评分、住院日、康复时间、动脉瘤的复发和再出血率,以及出院后6月生命质量等指标,评估两种术式的效果。运用成本-效果分析方法,对这两种术式进行经济学评价。计算两组患者的治疗总成本、直接医疗成本、直接非医疗成本和间接成本,借助不同的效果指标,进行成本-效果分析。3)资料收集方法在患者知情同意的前提下,通过信函调查、电话随访、病史摘录等手段进行信息收集。患者在院期间的临床相关信息由调查员从患者的住院病史中摘录。患者出院后随访信息,通过术后2月和6月的信函调查/电话随访,以及实施相关影像学检查获得的。患者诊疗和康复期间的直接非医疗成本信息是在研究对象确定以后,通过信函调查收集的。研究结果与分析1)两组患者的基线可比性纳入研究的手术组患者150例,介入组患者152例。两组患者分组不随机,两组患者的术前临床特征差异无统计学意义,但手术组患者的平均年龄低于介入组患者,手术组患者中本地患者的构成比高于介入组。2)安全性评估两组患者的在院死亡率差异无统计学意义。两组患者术中动脉瘤破裂和术后颅内感染的发生率差异有统计学意义,介入组优于手术组;术前评分不同的患者,其脑积水和术中动脉瘤破裂的发生率差异有统计学意义。3)有效性评估两组患者的出院评分差异有统计学意义,介入组优于手术组;术前评分不同的患者,出院评分的差异有统计学意义,术前情况较差的患者,预后风险较大。介入组患者的住院日、休养日和康复日都短于手术组患者,差异均有统计学意义。按照术式分层后,因术式选择引起的混杂被消除,发现手术组内,不同年龄组的患者,仅休养日指标差异有统计学意义,表现为50岁及以下组短于50岁以上组;介入组内,不同年龄组患者各指标差异均无统计学意义。不论是手术组还是介入组,不同来源患者中,各指标差异均无统计学意义。患者出院后6月,手术组有2例死亡,介入组无死亡,两组患者的出院后6月死亡率差异无统计学意义。术后6月DSA检查结果,手术组复发率为0.98%,介入组复发率为2.65%,差异无统计学意义;手术组再次出血率为0.71%,介入组再次出血率为1.37%,差异也无统计学意义。两组患者出院后6月生命质量自填评分的统计学检验结果显示,手术组平均生命质量得分为56.82分,介入组为75.09分,介入组高于手术组,差异有统计学意义。多因素分析结果显示,患者的术前评分越低,预后越好,接受介入干预的患者,预后优于接受开颅手术的患者。接受介入干预的患者,住院日短于接受开颅手术的患者,术前评分为Ⅳ级的患者,其住院日长于术前评分为Ⅰ级的患者。接受介入干预的患者,出院后6月生命质量评分优于接受开颅手术的患者,患者的年龄越小、休养日越短,出院后6月生命质量评分越高。4)成本-效果分析两组患者的治疗总成本、直接医疗成本、直接非医疗成本、间接成本、在院成本和出院后成本的差异均有统计学意义,其中介入组的总成本、直接医疗成本、在院成本高于手术组,手术组的直接非医疗成本、间接成本和出院后成本高于介入组。多因素分析结果显示,干预策略、住院日、休养日以及入院年份与治疗总成本关联有统计学意义,具体表现为,介入组高于手术组,外地患者低于本地患者,住院日和休养日越长,治疗总成本越高,2002～2006年间,治疗总成本逐年升高。以出院评分为指标,相比手术组而言,介入组治疗总成本较高,效果较好。讨论和建议1)讨论本研究采用回顾性队列研究,该研究设计的内部效度威胁主要是选择偏倚和回忆偏倚,研究结果的外推也存在一定的偏倚。血管内介入治疗前、后交通动脉瘤是安全的、值得信赖的一项新技术,本研究中关于血管内介入治疗的安全性和有效性结果均与国外相关研究结果接近。血管内介入治疗的近期和中长期效果均优于开颅手术夹闭动脉瘤。但是,血管内介入治疗的总成本高,主要是由于直接医疗成本较高引起的。2)建议就目前的技术水平和收费标准而言,对于两种术式均适宜的颅内动脉瘤患者,血管内介入治疗具有更好的安全性和效果,但将经济学因素纳入考虑以后,选择开颅动脉瘤颈夹闭术更具有成本效果。为进一步改善颅内动脉瘤患者的预后,减轻其经济负担,应当不断提升颅内动脉瘤的外科治疗水平;推进技术研发,有效降低手材成本;进一步完善医疗保障体系,有效分担患者疾病负担风险。